De l’étoposide dilué dans une poche de chlorure de sodium en PVC, contenant incompatible avec cette chimiothérapie, a été administré à un patient. L’objectif est d’étudier les causes de cette erreur médicamenteuse et d’identifier des axes d’amélioration contribuant à sécuriser le circuit des anticancéreux injectables.

Une analyse des risques a posteriori a été réalisée de façon pluri-professionnelle. La méthode d’investigation organisationnelle et systémique (MINOS) a été employée afin d’identifier le point de perte de contrôle et d’évaluer l’efficacité des principes de prévention, de récupération et d’atténuation. Des actions correctives ont été proposées.

Une attribution erronée du code identifiant de présentation lors de la saisie du produit dans le logiciel de gestion des marchés a constitué le point de perte de contrôle. L’analyse a mis en évidence les risques liés au non-interfaçage des différents systèmes d’information. Les actions de récupération se sont avérées inefficaces, les différences de dénomination et de conditionnement entre les poches avec et sans PVC étant minimes. Par ailleurs, un défaut de sensibilisation des acteurs du circuit de ces produits de santé semble avoir joué un rôle favorisant.

Choix novateur, la méthode MINOS a permis une approche transversale de cette erreur médicamenteuse d’origine logistique impliquant plusieurs structures non hospitalières.

Etoposide diluted in a PVC sodium chloride bag was administered to a patient. This container is incompatible with this chemotherapy. The aim is to study the causes of this medication error and identify areas for improvement to secure the injectable anticancer drugs circuit.

A multi-professional retrospective risk analysis was carried out. The organizational and systematic investigation method (MINOS) was used to identify the lost-control point and assess the effectiveness of principles of prevention, recovery, and mitigation. Corrective actions were suggested.

Incorrect allocation of the presentation identifier code when entering the product in the market management software has been identified as lost-control point. The analysis highlighted the risks related to the non-interfacing information systems. Recovery actions were ineffective, the difference of denomination and conditioning between with and without PVC infusion bags being minimal. Being not aware of this health product circuit, the participants have played a favourable role.

As an innovative choice, the MINOS method allowed a transversal approach to this logistical medication error involving several non-hospital structures.