La période intraopératoire est associée à de profondes modifications de la fonction respiratoire consécutives aux effets cumulés de l’anesthésie générale et de la chirurgie. Ces modifications se traduisent par le développement d’une hétérogénéité dans la distribution régionale de l’aération et de la ventilation pulmonaire. Destinée à maintenir des échanges gazeux physiologiques, la ventilation mécanique peut insuffisamment corriger, voire, en cas de réglages inadaptés, aggraver les anomalies d’aération pulmonaire. L’exposition de régions pulmonaires à des niveaux pathologiques d’expansion (surdistension ou atélectasie) participe aux lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique et favorise une morbidité pulmonaire spécifique altérant le pronostic postopératoire. L’impact d’une optimisation des réglages du ventilateur sur les complications postopératoires a été largement étudié, aboutissant à de réelles modifications dans la prise en charge ventilatoire du patient chirurgical. Néanmoins, de nombreuses incertitudes persistent concernant l’identification des populations à risque, la contribution respective des différents types de lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique, et la pertinence de stratégies individualisées au sein d’une population chirurgicale particulièrement inhomogène. Les objectifs de ce texte sont d’introduire les principaux aspects physiopathologiques de la ventilation mécanique intraopératoire, de présenter les différents points de consensus et d’exposer les questionnements persistants afin de guider les anesthésiologistes cliniciens dans leur pratique clinique, mais également les investigateurs dans la conception de leurs futurs travaux.

The intraoperative period is associated with significant alterations of the respiratory function as a cumulative effect of general anaesthesia and the surgical technique. These changes are characterised by the heterogeneous development in the regional distribution of both pulmonary aeration and ventilation. While allowing the maintenance of physiological levels of gas exchanges, non-optimised mechanical ventilation parameters may deteriorate such heterogeneity and expose lung regions to pathological levels of aeration (i.e., overdistension and atelectasis). Inadequate ventilator settings contribute to ventilator-induced lung injury (VILI), which has been associated with a specific pulmonary morbidity and worse prognosis in the surgical population. The impact of optimising mechanical ventilation during surgery has been widely studied and resulted in significant changes in the intraoperative management of mechanical ventilation. Controversies persist with regards to the identification of population at risk, the respective contribution of the different mechanisms of VILI or the relevance of individualised strategies in the highly heterogeneous surgical population. The aim of this text is to introduce the main pathophysiological aspects of VILI, to provide evidence-based consensual statements to guide clinical anaesthesiologists in optimising patients care and help investigators for the design of future studies.