Évolution du robot en chirurgie vasculaire - 24/02/22

Doi : 10.1016/j.jdmv.2022.01.131

Fabien Thaveau
Service de chirurgie vasculaire et endovasculaire, CHU Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France

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Résumé

Dès les années 2000, le robot est entré au bloc opératoire, pour faciliter les interventions coelioscopiques mises en échec par une courbe d’apprentissage et une exécution difficile principalement dans les disciplines que sont l’urologie, la chirurgie gynécologique et viscérale, puis plus tard la chirurgie thoracique. Sous l’impulsion de quelques pionniers, les techniques coelioscopiques pour traiter de manière miniinvasive les pathologies aorto-iliaques athéromateuses occlusives et anévrysmales se sont développées dans les mêmes années, tout en restant faiblement diffusées à quelques équipes chirurgicales. Certaines ont donc fait évoluer cette technique miniinvasive avec l’utilisation du robot Da Vinci (Intuitiv Surgical) dès 2006. L’équipe de Strasbourg a été une des premières en France à proposer de réaliser l’ensemble de l’intervention avec le robot, aussi bien la voie d’abord anatomique que la reconstruction chirurgicale par pontage aorto-bifémoral, aorto-aortique ou aorto-biliaque. Au fur et à mesure de l’expérience grandissante dans la réalisation de cas toujours plus complexes, l’utilisation de ces robots montre la capacité qu’a le chirurgien de repousser les limites techniques de la coelioscopie, notamment dans le cas d’anévrysmes complexes [1]. L’étude des différents paramètres opératoires et l’enregistrement de séquences déterminées montrent notamment que les temps de clampage aortique, de confection des anastomoses et le temps opératoire total sont doublés comparativement à la chirurgie ouverte conventionnelle. Mais cela n’a pas d’impact sur les suites opératoires, au contraire puisque le caractère miniinvasif de cette chirurgie offre au patient une récupération fonctionnelle améliorée tant sur le plan respiratoire que sur le plan digestif, permettant de diminuer le temps de séjour hospitalier, et offrir un retour aux activités de la vie quotidienne voire professionnelles plus rapide. L’avantage sur le long terme est l’absence de complications pariétales liées à la voie d’abord chirurgicale de la laparotomie ou lombotomie qui sont fréquentes notamment dans le cadre de la prise en charge de la pathologie anévrysmale (jusqu’à plus de 20 % des patients dans certaines séries de la littérature). L’évolution de l’utilisation de ces robots en chirurgie vasculaire ne peut se concevoir que dans des centres avec un certain volume d’activités en chirurgie aortique, pour des équipes qui maîtrisent aussi bien les techniques conventionnelles et endovasculaires. Le robot offre une alternative miniinvasive à la chirurgie conventionnelle, qui reste d’actualité pour le traitement des anévrysmes aortoiliaques, chez des patients avec une bonne espérance de vie et peu de comorbidités, notamment pour limiter le risque significatif de reprises chirurgicales dans le temps pour les endoprothèses aortiques en raison d’une persistance de croissance du sac anévrysmal, avec ou sans endofuite. Ceci permet au chirurgien d’orienter le choix thérapeutique de la manière la plus adéquate possible, en offrant à ses patients un choix de techniques chirurgicales le plus varié possible. Il faut bien sûr appréhender la courbe d’apprentissage [2], qui repose sur deux axes pédagogiques : la maîtrise de l’environnement coelioscopique miniinvasif de ces interventions, qui répond à des règles générales de sécurité maintenant bien codifiées et enseignées dès l’internat de spécialité (création d’un pneumopéritoine, aide à la prise de décision d’une conversion chirurgicale), et la maîtrise de la technique spécifique miniinvasive de reconstruction prothétique aortoiliaque, enseignée par les équipes chirurgicales ayant maintenant l’expérience de cette chirurgie à travers un mentorat et un entraînement spécifique (faisant également appel à un travail sur simulateur) défini par un nombre de cas minimum à réaliser avant d’acquérir une autonomie complète. Ainsi, au fur et à mesure, ces robots ou télémanipulateurs chirurgicaux s’intègrent complètement dans les blocs opératoires de chirurgie vasculaire, et leurs utilisateurs ouvrent de nouveaux champs d’application dans des chirurgies connues comme complexes et techniques comme la chirurgie des anévrysmes des artères viscérales (artères splénique et rénales) et la chirurgie du syndrome de la pince aortomésentérique ou Nutcracker Syndrome [4, 3].