Les facteurs physiopathologiques à l’œuvre chez les patients drépanocytaires sont bien décrits, mais les interactions entre eux et leur hiérarchisation restent imprécis. Le point de départ est la mutation monogénique modifiant la conformation de l’hémoglobine qui acquiert la capacité à polymériser en situation désoxygénée. Les étapes de la cascade font intervenir la falcifomation, l’hyper-adhésivité des globules rouges et blancs, l’activation de la coagulation. L’hémolyse intravasculaire, qui déséquilibre le rapport production/consommation du NO et diminue les capacités de réponse à un accroissement des besoins, a un rôle important, en particulier en entraînant inflammation et stress oxydatif, phénomènes encore aggravés par les épisodes répétés d’ischémie reperfusion. La conséquence ultime de ces différents dysfonctionnements est la vasculopathie, qui peut intéresser les vaisseaux de gros calibre ou la microcirculation, celle-ci étant plus difficile à explorer. L’interprétation est compliquée par l’intervention d’autres facteurs, essentiellement hémodynamiques liés à l’hyperdébit cardiaque et à la dysfonction du système neurovégétatif. Potentiellement tous les organes peuvent souffrir de ces phénomènes, avec une expression aiguë ou chronique. Il est remarquable que l’atteinte organique soit de nature différente selon 1/le génotype du syndrome drépanocytaire en cause (phénotype vaso-occlusif quand l’hyperviscosité prédomine comme dans la drépanocytose SC, ou phénotype hémolytique dans la drépanocytose homozygote) ; 2/selon l’organe en cause. Ainsi, la macrovasculopathie est responsable des complications neurologiques centrales, alors que l’atteinte microcirculatoire joue un rôle important dans la cardiopathie, la glomérulopathie, les ulcères cutanés. L’action thérapeutique reste essentiellement préventive, en particulier la baisse de l’hémolyse intravasculaire entraînée par l’hydroxyurée, ou la transfusion qui prévient l’apparition et l’aggravation des complications organiques liées à l’atteinte de la microcirculation.