Un acte de sédation peut être indiqué en cas de souffrance réfractaire en situation palliative. Il est défini comme la recherche par des moyens médicamenteux d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Les pratiques sédatives sont proportionnées ou profondes, à durée déterminée ou continue maintenue jusqu’au décès tel qu’encadrées par la loi Claeys-Leonetti. L’outil SEDAPALL établit une typologie de l’intention de ces sédations à leur initiation. La démarche clinique pour déterminer le caractère réfractaire d’une souffrance qui peut conduire à retenir une indication à une sédation profonde a été étudiée auprès de 16 médecins exerçant dans différentes Unités de Soins Palliatifs de Nouvelle Aquitaine à partir d’entretiens semi directifs. En résultats, le caractère réfractaire est relié à un vécu insupportable par le patient, et à l’absence de soulagement. Cette souffrance est dite multidimensionnelle, physique, psychologique, existentielle et socio familiale. Parmi ces différentes composantes, la souffrance existentielle est estimée la plus difficile à évaluer et la souffrance socio-familiale est la moins bien caractérisée. Le caractère réfractaire est dit déterminé par des évaluations répétées, en pluridisciplinarité. La procédure collégiale est utilisée par onze médecins. Les médecins exerçant depuis longtemps en USP et ceux formés à l’éthique semblent adopter une démarche plus formalisée. Les pratiques des médecins ne déclarant aucune démarche systématisée témoignent néanmoins de l’appropriation des recommandations de l’HAS.

Refractory suffering in a palliative situation may lead to perform a sedation. International policies define palliative sedation as the search of a decreased vigilance by medicinal means, which can go as far as a loss of consciousness. French guidelines distinguish sedative practices as either proportionate or deep and maintained until death as defined by the Claeys-Leonetti law. The SEDAPALL tool establishes a typology of the palliative sedation practices based on the deepness and duration initially expected by the caregivers. Based on semi-directive interviews of 16 physicians of palliative care units (PCU) in the New Aquitaine region, this study describes the clinical approach to determine the refractory nature of a suffering that may lead to a deep sedation as defined by SEDAPALL tool. According to the physicians, the suffering refractoriness is related to the patient's unbearable experience and the absence of relief. They describe this suffering as multidimensional, including physical, psychological, existential and socio-familial components. Among them, they considered the existential suffering as the most difficult to evaluate, and the socio-familial suffering as the least well defined. They propose to determine the refractory character based on repeated evaluations using a multidisciplinary approach. Two third of physicians perform a collegial procedure. Physicians who had been practising for a long time in a PCU and those trained in ethics seemed to adopt a more formalized approach. However, the other use similar practices showing a relative appropriation of the HAS recommendations by all participating practitioners.