Place de l’hémodiafiltration en ligne dans le traitement de suppléance rénale de l’insuffisance rénale chronique ultime en 2022 : situation actuelle et perspectives : Place of on-line hemodiafiltration in renal replacement therapy for chronic end-stage renal disease in 2021: Current status and perspectives - 17/03/22

Doi : 10.1016/S1769-7255(22)00033-5 
T. Hannedouche a, T. Bachelet b, F. Le Roy c, B. Canaud d,
a Néphrologie, service de néphrologie et dialyse, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, France 
b Néphrologie, clinique Saint-Augustin, Bordeaux, France 
c Néphrologie dialyse, CHU Rouen, France 
d Université de Montpellier, UFR médecine & Global Medical Office, FMC Deutschland, Else Kroner Str 1, 61352 Bad Homburg, Allemagne 

*Adresse e-mail : bernard.canaud@fmc-ag.com ; canaudbernard@gmail.com (B. Canaud).

RÉSUMÉ

L’hémodiafiltration (HDF) est un traitement de suppléance rénale qui combine des clairances diffusives et convectives dans le même dialyseur, et offre à ce titre les performances les plus élevées par unité de temps. L’HDF en ligne (ol-HDF) traduit le fait que l’ultrafiltrat produit est compensé de façon isovolumique par un liquide de substitution produit à partir du dialysat frais par une ultrafiltration stérilisante à froid. En combinant clairances diffusives et convectives, l’ol-HDF conserve une clairance diffusive élevée pour les solutés de faible poids moléculaire équivalente à celle de l’hémodialyse à haute perméabilité et accroît l’élimination des solutés de plus haut poids moléculaire, comparable à celle obtenue en hémofiltration.

La sécurité et la viabilité de l’ol-HDF reposent sur de nombreuses études cliniques et sur une acceptation croissante de cette modalité thérapeutique dans le monde. Ainsi, ce sont près de 400 000 patients qui recevaient un traitement par ol-HDF en fin 2020. La sécurité et l’efficacité de l’ol-HDF s’appuient sur des règles strictes qui incluent l’utilisation régulière d’eau ultrapure, des machines certifiées pour l’ol-HDF, le respect de mesures d’hygiène strictes et le respect de bonnes pratiques cliniques.

Des études prospectives à court terme ont bien montré que l’ol-HDF augmentait l’élimination des toxines urémiques de moyen et haut poids moléculaire, améliorait la tolérance hémodynamique et offrait divers avantages cliniques. La principale force motrice de l’ol-HDF concernant son efficacité et ses avantages cliniques réside dans le volume total ultrafiltré par séance (à savoir la dose convective dialytique). C’est la raison pour laquelle une attention particulière doit être accordée par les soignants pour atteindre cette dose convective optimale en adaptant les pratiques cliniques à cet objectif. En outre, la prescription de HDF peut différer dans le monde, mais la dose convective demeure toujours aussi importante. À titre d’exemple, dans le monde occidental, l’ol-HDF postdilution est largement prédominante tandis que, dans le monde oriental, l’HDF prédilution est la plus utilisée actuellement pour des raisons variées.

Quatre essais randomisés prospectifs ont été menés en Europe avec des résultats non concluants sur les critères de jugement principaux. Tous les essais ont néanmoins identifié une relation positive entre la dose convective et les résultats cliniques. Cette constatation a été confirmée dans une analyse individuelle des données patients effectuée sur l’ensemble de la base de données de ces 4 essais cliniques randomisés. Deux larges études randomisées (CONVINCE et H4RT) respectant une dose convective minimale sont en cours en Europe et permettront de combler ces lacunes de médecine basée sur les preuves.

Ce chapitre résume les bases physiques élémentaires de l’ol-HDF, les aspects réglementaires, la prescription, le développement épidémiologique et les résultats cliniques actuels.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

SUMMARY

Hemodiafiltration (HDF) is a renal replacement therapy that combines diffusion and convection in the same dialyzer and offers currently the most efficient dialysis modality per time unit. Online HDF (ol-HDF) reflects the fact that ultrafiltered fluid is continuously compensated by an isovolumic substitution fluid produced from fresh dialysate by a cold sterilization ultrafiltering process. By combining diffusive and convective clearances, ol-HDF maintains a high diffusive clearance for solutes of low molecular weight equivalent to that of high permeability hemodialysis and increases the elimination of solutes of higher molecular weight comparable to that obtained in hemofiltration.

The safety and sustainability of ol-HDF is based on numerous clinical studies and on the growing acceptance of this treatment modality worldwide. Thus, nearly 400,000 patients were receiving treatment with ol-HDF at the end of 2020. The safety and efficacy of ol-HDF are based on strict rules which include the regular use of ultrapure water, the use of machines certified for ol-HDF, the compliance with strict hygiene measures and with good clinical practices.

Short-term prospective studies have shown that ol-HDF increases the elimination of uremic toxins of medium and high molecular weight, improves hemodynamic tolerance and offers various clinical benefits. The main driving force behind ol-HDF’s efficacy and clinical benefits is the total ultrafiltered volume per session (i.e., the convective dialytic dose). This is the reason why special attention must be paid by caregivers to achieve this optimal convective dose by adapting clinical practices to this goal. Short-term prospective studies have provided intermediary outcomes showing that hemodiafiltration enhanced solute removal of middle and large molecular size solutes, improved hemodynamic tolerance and further various clinical benefits. The main driving force supporting the ol-HDF efficacy and clinical benefits depend on the total ultrafiltered volume delivered per session (namely dialytic convective dose). A particular clinical attention should be given by care givers to achieve such optimal convective dose in adapting practice patterns to this aim. In addition, the prescription of HDF may differ around the world, but the convective dose is still just as important. For example, in the western world postdilution ol-HDF is largely predominant while in the eastern world predilution HDF is the most widely used today for a variety of reasons.

Four prospective randomized trials were conducted in Europe with inconclusive results on the primary outcomes. All trials, however, identified a positive relationship between convective dose and clinical outcome. This finding was confirmed in an individual analysis of patient data carried out on the entire database of these 4 randomized clinical trials. Two large randomized studies (CONVINCE and H4RT) respecting a minimum convective dose are underway in Europe and will make it possible to fill these gaps in evidence-based medicine. This chapter summarizes the basic physical bases of ol-HDF, regulatory aspects, prescription, epidemiological development and current clinical results.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mot clés : Insuffisance rénale chronique ultime, Traitement de suppléance rénale, Dialyse, Hémodiafiltration, Toxines urémiques, Production en ligne de liquide, de substitution, Hémodialyse efficace, Dose de dialyse convective

Keywords: : End stage kidney disease, Renal replacement therapy, Dialysis, Hemodiafiltration, Uremic toxins, Online production of substitution fluid, Dialysis adequacy, Convective dose


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Vol 17 - N° 3S

P. 17/3S5-17/3S11 - février 2022 Retour au numéro
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  • B. Canaud, F. Le Roy
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  • Prescription en hémodiafiltration : quel abord vasculaire, quel débit de pompe à sang, quel concentré acide, quel débit de substitution, quelle modalité ? : Hemodiafiltration prescription: which vascular approach, which blood pump flow, which acid concentrate, which substitution flow, which modality?
  • M. Hanoy, F. Le Roy

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