Le bilan lésionnel d'une insuffisance mitrale en échocardiographie consiste à préciser son mécanisme et son étiologie qui conditionnent la faisabilité d'une chirurgie conservatrice. Ce bilan repose sur une analyse méthodique des éléments constitutifs de l'appareil mitral : anneau mitral (taille, calcifications), morphologie valvulaire (épaisseur, calcifications, redondances, végétations, perforations), cinétique valvulaire (restriction, prolapsus en précisant son caractère uni ou bivalvulaire ainsi que les segments concernés et l'existence ou non d'une atteinte commissurale), appareil sous-valvulaire (rupture de cordages, remaniement sous-valvulaire), piliers mitraux et paroi ventriculaire gauche. Cette analyse permet de préciser le mécanisme de l'insuffisance mitrale qui reste fondé sur la classification de Carpentier et son étiologie : dégénérative (prolapsus avec ou sans rupture de cordages), rhumatismale (valves épaissies et restriction valvulaire), endocarditique (végétations ou perforation valvulaire avec ou sans rupture de cordages), ischémique (insuffisance mitrale le plus souvent restrictive avec akinésie inféropostérieure) ou fonctionnelle (restriction valvulaire par déplacement des piliers et dilatation annulaire). Ce bilan lésionnel est généralement possible par voie transthoracique grâce à la généralisation de l'imagerie d'harmonique. L'échographie transoesophagienne reste nécessaire en cas d'insuffisance de la voie transthoracique, ainsi qu'en préopératoire immédiat et en peropératoire. L'échographie 3D en temps réel devrait venir compléter ce bilan dans l'avenir.

Echocardiographic assessment of mitral regurgitation allows the diagnosis of its mechanism and cause which are major determinants in the feasibility of mitral valve repair. This assessment is based on a systematic analysis of the different structures of the mitral valve apparatus: mitral annulus (enlargement, calcification), mitral valve morphology (thickening, calcification, floppy valve, vegetations, perforation), mitral valve motion (restriction, identification of the prolapsed leaflets and scallops in patients with mitral valve prolapse or flail leaflets), subvalvular apparatus (ruptured chordae, thickening), papillary muscles, and left ventricular wall. This analysis can diagnose the mechanism of mitral regurgitation according to the Carpentier classification, and can clarify its cause: degenerative lesions (prolapse or flail leaflet with or without ruptured chordae), rheumatic lesions (thickened valves with restricted motion), endocarditis (vegetations, perforation, ruptured chordae), ischemic mitral regurgitation (restricted valve motion with inferior or posterior left ventricular wall asynergy), or functional mitral regurgitation (annular dilatation, displacement of papillary muscles with restricted leaflet motion). Transthoracic echocardiography with harmonic imaging usually allows a comprehensive assessment of functional anatomy of mitral regurgitation. Transesophageal echocardiography is indicated if transthoracic echocardiography is inadequate. It is also indicated just before surgery and as an intraoperative procedure. Real time 3D echocardiography should probably complete the evaluation of mitral regurgitation in the near future.