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Mécanismes et prévention de la dégénérescence axonale dans les neuropathies dysimmunitaires - 26/04/08

Doi : RN-09-2007-163-HS1-0035-3787-101019-200600180 

J.-M. Vallat

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Résumé

Toute neuropathie comporte une atteinte axonale qu’elle soit initiale ou secondaire à un processus démyélinisant comme c’est le cas au cours des neuropathies dysimmunes. Nous envisagerons essentiellement ici les atteintes axonales au cours de certaines neuropathies dysimmunes, à savoir le syndrome de Guillain-Barré, les polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques et les neuropathies à blocs de conduction multiples.

Il n’est pas toujours facile d’affirmer l’atteinte axonale, sa sévérité et son potentiel de régénérescence comme nous le rappellerons brièvement.

Les mécanismes de cette atteinte axonale reposent essentiellement sur les liens très particuliers et étroits qui existent entre l’axone et la cellule de Schwann, relations identiques à celles observées au niveau du système nerveux central entre axones et oligodendrocytes. En effet, les cellules de Schwann myélinisantes modifient les propriétés axonales du système nerveux périphérique normal et les cellules de Schwann anormales induisent des modifications pathologiques des axones.

Les délais d’apparition de l’atteinte axonale sont néanmoins très variables en fonction du type de la neuropathie dysimmune : aigu ou chronique. Certains syndromes de Guillain-Barré se distinguent du fait de la gravité de l’atteinte axonale, ce qui a été maintenant décrit il y a plusieurs années et individualisé sous le vocable d’AMSAN et AMAN.

Les mécanismes de l’atteinte axonale sont discutés. Ils seront rappelés brièvement : lien étroit entre axone et myéline qui fait que tout processus pathologique de la cellule de Schwann entraîne une atteinte axonale, existence de lésions inflammatoires ayant un retentissement direct sur l’axone : mécanisme de type « by-stander effect », rôle compressif de l’œdème endoneural, attaque dysimmune contre des épitopes axonaux situés au niveau de l’axolemme correspondant en particulier à la localisation de gangliosides de type GM1, accumulation intra-axonale du sodium et du calcium du fait de la perturbation des canaux ioniques voltage-dépendants sodium/potassium, atteinte rétrograde d’évolution très lente des neurones des cornes antérieures et éventuellement des cordons postérieurs.

Le traitement de l’atteinte axonale est difficile ; il repose, en premier lieu, sur les liens directs qui ont pu être montrés entre la sévérité de l’atteinte démyélinisante et l’atteinte axonale. En ce qui concerne les formes aiguës de type syndrome de Guillain-Barré, les échanges plasmatiques et les immunoglobulines intraveineuses ont un réel intérêt bien objectivé par des essais en double aveugle, randomisés. En ce qui concerne les polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques par ailleurs, la corticothérapie, en plus des échanges plasmatiques et des immunoglobulines, a également montré son efficacité.

L’intérêt des traitements immunosuppresseurs est très probable, mais difficile à prouver. Il est habituellement admis qu’ils ne pourront être utiles qu’après les avoir utilisés pendant plusieurs semaines, notion qui a été remise en question récemment.

D’autres modalités thérapeutiques sont à discuter et sont proposées, sans qu’il n’ait été à ce jour possible de leur attribuer une efficacité prouvée : les neuroprotecteurs ainsi que des agents bloquant les canaux ioniques sodium/potassium.

Il devient de plus en plus difficile de proposer de nouveaux traitements dont l’efficacité est à valider, du fait du petit nombre de malades présentant des neuropathies dysimmunes du type de celles que nous avons discuté, typiques et acceptables pour de telles études à moyen et long terme.

Abstract

Axonal involvement in dysimmune neuropathies

Dysimmune neuropathies, in common with other neuropathies, comprise an axonal impairment that it is primary or secondary to a demyelinating process. We consider here axonal impairment in the course of certain dysimmune neuropathies, such as the Guillain Barré syndrome, chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis and multiple conduction block neuropathy.

We mention the fact that it is not always easy to evidence the axonal impairment, its severity and its potential for regeneration.

The mechanisms of the axonal lesions stem essentially from the special and tight bonds between the axon and the Schwann cell, which in the central central nervous system are mirrored by the bonds between axons and oligodendrocytes. Indeed, myelinating Schwann cells modify the properties of the axon in the normal peripheral nervous system, and abnormal Schwann cells induce pathological modifications.

The periods of appearance of the axonal impairment are nevertheless quite variable depending on the type of the dysimmune neuropathy: acute or chronic. Some Guillain-Barré syndromes may be distinguished by a severe axonal impairment, now well documented and referred to as AMSAN and AMAN.

Various mechanisms of axonal impairment are discussed. The bond between axon and myelin means that any pathological process in Schwann cells leads to axonal impairment, with inflammatory processes having a direct impact on the axon: mechanism of typical "by-stander effect", repressive role of endoneurial edema, direct dysimmune attack on axonal epitopes on the corresponding axolemma, especially on the GM1 gangliosides, intra-axonal accumulation of sodium and calcium due to disruption the voltage-dependent sodium/potassium ion channels, slow retrograde progression to anterior horn neurons and possibly also to posterior spinal cords.

The treatment of the axonal impairment is not straightforward; it is based, in a first instance, on the direct relation between the severity of the demyelinating lesions and the axonal impairment. For the acute forms of typical Guillain-Barré syndrome, the value of plasma exchanges and intravenous immunoglobulins has demonstrated in double blind, randomized trials. For the chronic demyelinating inflammatory polyradiculoneuritis, corticotherapy, along with plasma exchange and the immunoglobulins, have also been shown to be effective.

Immunosuppressor treatment has benefits, but it is hard to prove objectively. It is generally recognized that it is only useful if applied for a period of weeks, although this is currently a matter of debate.

Other therapeutic options have been discussed and proposed, although to date there is a lack of proven efficiency: such treatments include neuroprotective agents and drugs which block sodium/potassium ion channels.

It is increasingly difficult to propose new treatments with validated efficiency, due to the small number of patients presenting dysimmune neuropathies of the type discussed here that are both typical and suitable for inclusion in medium to long term studies.


Mots clés : Neuropathies dysimmunes , Atteinte axonale , Syndrome de Guillain-Barré , Polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique , Neuropathies à blocs de conduction multiples

Keywords: Dysimmune neuropathies , Axonal , Guillain-Barré syndrome , CIDP , Multifocal motor neuropathy


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Vol 163 - N° HS1

P. 5-11 - septembre 2007 Retour au numéro
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  • Tolérance immunitaire vis-à-vis d’auto-antigènes du système nerveux : implications thérapeutiques
  • R. Liblau, C. Cassan

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