Nous rapportons l'observation d'un malade séropositif pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), dont l'ulcération chronique à Herpès virus de type 2 (HSV2) était cliniquement et phénotypiquement résistante à l'aciclovir et au foscarnet. Cette double résistance est exceptionnelle.

Un homme de 48 ans, zaïrois, séropositif pour le VIH, sans antécédent d'infection opportuniste, était suivi pour une ulcération herpétique persistante depuis 24 mois, en dépit des traitements alternatifs par aciclovir, valaciclovir et foscarnet. Sous trithérapie antirétrovirale, ses lymphocytes CD4 circulants étaient stables autour de 150/mm ³ et sa charge virale plasmatique était indétectable. Au terme d'un traitement de 65 jours par foscarnet, le valaciclovir était introduit alors que la cicatrisation était quasi complète. L'ulcération s'agrandissait rapidement. Une deuxième cure de foscarnet était entreprise. Après une efficacité initiale, la lésion s'étendait de nouveau. L'antivirogramme mettait en évidence une résistance à l'aciclovir et au foscarnet. Le cidofovir (Vistide^®) intraveineux permettait la cicatrisation.

L'évolution de cette ulcération d'origine herpétique a comporté plusieurs particularités. Cliniquement le terrain sur lequel est apparue cette résistance au foscarnet est inhabituel. À l'exception d'un cas, la résistance de l'herpès virus au foscarnet survient chez des malades profondément immunodéprimés contrairement à ce malade. L'évolution sous traitement a été aussi atypique. En effet, en cas de résistance à l'aciclovir, le foscarnet permet habituellement la restauration de la sensibilité vis-à-vis de l'aciclovir, par élimination des souches ayant une thymidine kinase mutée. Lors de l'avant-dernier épisode, la rechute a été constatée dès la reprise du valaciclovir alors que la lésion était, avec le foscarnet, épidermisée sur 95 p. 100 de sa surface. Cette rechute a témoigné de la persistance des souches résistantes à l'aciclovir au sein de l'ulcération. Enfin, nous témoignons de l'efficacité clinique du cidofovir en intraveineux sur des souches de virus herpétique résistantes au foscarnet et à aciclovir.

We report the case of an AIDS patient, whose persistant HSV2 ulceration was clinically and phenotypicaly resistant to acyclovir and foscarnet. Only five clinical isolates of simultaneous acyclovir and foscarnet resistance have been previously described.

This patient, without history of opportunistic infection, was hospitalized for a recurrent scrotal ulceration resistant to several antiviral treatment such as acyclovir, valacyclovir or foscarnet. The CD4 count was stable at 150/mm ³ and the HIV viral load was below detection level. The last recurrence appeared rapidly under valacyclovir therapy which had been introduced after 65 days of foscarnet therapy. Thus, the patient received a new dose of foscarnet. After initial efficacy, the ulceration increased once again. HSV2 phenotypic determination was done and detected, at that time, a double resistance to acyclovir and foscarnet. Healing was obtained with intravenous cidofovir.

Foscarnet and acyclovir resistance in an HSV2 isolate is rare. This report presents several particularities. First, whereas the earlier published patients with an acyclovir and foscarnet resistant strain were widely immunocompromised, this was not the case for our patient. Secondly, in contrast with most precedent observations in which acyclovir-resistant strain disappeared after foscarnet therapy, in our case the acyclovir resistant strain remained after foscarnet therapy. Finally, few reports concerned the clinical efficacy of cidofovir in HSV infection. In this case, we proved that intravenously cidofovir was highly and rapidly effective on acyclovir and foscarnet resistant strains.