L'alopécie androgénonogénétique comme son nom l'indique a une double composante, l'androgénodépendance et la transmission génétique. Ces caractéristiques ont principalement, si ce n'est exclusivement, été démontrées chez l'homme et ont probablement abusivement été extrapolées à la femme. Pour parler d'androgénodépendance, il faut que le trouble se manifeste uniquement dans des zones équipées de récepteurs des androgènes. Au niveau du cuir chevelu, ces récepteurs n'ont été mis en évidence qu'au niveau frontal et du vertex et non au niveau temporal ni au niveau occipital. Les alopécies androgénétiques masculines répondent bien cliniquement à ces caractéristiques, alors que chez la femme l'appauvrissement de la chevelure n'a que très exceptionnellement cette localisation unique, même si, avec l'âge, on voit souvent une prédominance haute.

Chez l'homme, il est aujourd'hui admis que dans l'alopécie androgénétique il existe une augmentation de l'activité 5 alpha réductase entraînant une augmentation de la production locale de dihydrotestostérone. Le mécanisme par lequel cette augmentation locale de dihydrotestostérone entraîne une destruction du follicule pilaire n'est pas formellement démontré, on évoque une inhibition de la prolifération cellulaire au niveau de la papille dermique et un phénomène vasculaire par inhibition de la production locale du Vascular Endothelial Growth Factor. L'élévation de l'activité 5 alpha réductase est génétique sous la dépendance d'un polymorphisme du récepteur des androgènes caractérisé par une diminution du nombre de séquences CAG sur l'exon 1. L'alopécie androgénétique masculine est associée à une insulino-résistance et à un risque plus élevé d'ovaire polykystique chez les descendantes. Au plan thérapeutique, cette hormono-dépendance explique l'efficacité démontrée des inhibiteurs de la 5 alpha réductase.

Chez la femme, sauf exception, les alopécies sont diffuses donc ne répondent pas au même mécanisme. Leur origine est inconnue, probablement pas univoque. On peut évoquer dans certains cas une origine auto-immune du fait de l'association à la thyroïdite de Hashimoto, l'alopécie n'étant pas sensible à la substitution thyroïdienne. Des doses pharmacologiques d'oestrogènes (grossesse, pilule) ont un effet favorable sur ces alopécies probablement par des mécanismes divers : effet antiandrogène, effet d'augmentation du Vascular Endothelial Growth Factor, effet prolifératif des cellules de la papille dermique… Il faut signaler que la papille dermique est équipée d'une aromatase, en particulier au niveau occipital, dont l'activité n'a pas été évaluée dans les alopécies féminines. Au plan thérapeutique, les inhibiteurs de la 5 alpha réductase sont sans effet chez la femme. Il est probable que la prédominance au niveau frontal et du vertex observée parfois, en particulier chez la femme âgée, soit liée à un effet de sommation des deux troubles, la perte androgénodépendante quasi physiologique venant s'ajouter à la perte diffuse. L'association de doses pharmacologiques d'oestrogènes à un progestatif antiandrogène est largement utilisée avec, semble-t-il, de bons résultats non démontrés par un essai clinique.

Androgenetic alopecia (AGA) is the combined result of an androgen-dependant process and genetic transmission. These characteristics have mainly, if not exclusively, been demonstrated in men and perhaps improperly extended to women. When considering the androgen-dependant process, AGA must only be limited to the androgen receptor areas. In the scalp, these receptors have only been detected in the frontal and vertex areas but never in the temporal or the occipital areas. Male AGA exhibits these clinical features, whereas in women hair loss is rarely limited to this localization, even when large areas of hair loss often appear with age.

It is now commonly accepted that male AGA is associated with an increase in 5 alpha reductase activity leading to an increase in local production of dihydrotestosterone. The mechanism by which the local dihydrotestosterone increase leads to hair follicle loss is not clearly demonstrated. Inhibition of cell proliferation in the dermal papilla and a vascular process based on the inhibition in local production of vascular endothelial growth factor (VEGF) have been proposed. The increase in 5 alpha reductase activity is genetic and depends on androgen receptor polymorphism, characterized by a decrease in the number of CAG sequences on the exon 1. Male AGA is associated with an insulin-resistant process and to a higher risk of polycystic ovary in the lineage. Therapeutically, this hormone-dependent process explains the well demonstrated efficacy of 5 alpha reductase inhibitors.

In women, except in some rare cases, alopecia is diffuse and the mechanisms are different. Their origin is unknown, and probably ambiguous. Based on an association with Hashimoto's thyroiditis, an auto-immune origin could be suggested in some cases. Alopecia is unaffected by thyroid substitution. Pharmacological doses of oestrogens (pregnancy, contraception) have a beneficial effect on such alopecia, probably through different mechanisms: anti-androgen effect, increased VEGF, proliferative effect of dermal papilla cells… However, it is important to mention that the dermal papilla has an aromatase, particularly in the occipital area, the activity of which has not been assessed in female alopecia. In practice 5 alpha reductase inhibitors are ineffective in women. It is likely that the predominance observed in the frontal and vertex areas, occasionally in elderly women, is a result of the two combined disorders, the almost physiological androgen-dependent hair loss combined with diffuse loss. Pharmacological doses of oestrogens associated with anti-androgen progesterone-like agents are widely used with positive results, but not demonstrated by clinical trials.