La classification des variétés cliniques des onychomycoses se fait en fonction de la voie par laquelle l'agent pathogène pénètre l'appareil unguéal.

La variété sous-unguéale disto-latérale est la plus fréquente.

Aux orteils, en sont le plus souvent responsables les dermatophytes ( Trichophyton rubrum avant tout) ou les Scytalidium(Sc hyalinum, Sc dimidiatum) (régions tropicales).

La progression d'une hyperkératose sous-unguéale jaune friable associée à des fusées longitudinales et/ou des plages xanthonychiques ou leuconychiques (parfois pigmentées avec Trichophyton rubrum nigricans ou Scopulariopsis brevicaulis ), aboutit rapidement à une onycholyse et plus tardivement à une dystrophie totale de la lame unguéale.

Une paronychie associée oriente vers une scytalidiose.

Les Candida (tropicalis, parapsilosis) et les moisissures (Aspergillus sp, Fusarium sp, Acremonium sp, Penicillium sp, Sopulariopsis brevicaulis) colonisent en général une onycholyse préexistante.

Aux doigts, les colonisations candidosiques secondaires à une onycholyse préexistante sont beaucoup plus fréquentes que les onychomycoses primitives dermatophytiques ou à Scytalidium qui sont moins hyperkératosiques que celles des orteils.

Le “one hand two foot tinea syndrome” à Trichophyton rubrum est particulier par l'atteinte des ongles des orteils des deux pieds et d'une seule main.

Les onychomycoses sous-unguéales proximales sans paronychie des orteils ou des doigts, en général dues à Trichophyton rubrum , surviennent sur un terrain immunodéprimé (sida). L'atteinte leuconychique proximale initiale progresse vers la partie distale de la lame.

Les atteintes proximales associant leuconychie proximale et paronychie témoignent d'une infection à moisissures, le Fusarium étant l'agent le plus souvent identifié.

Les onyxis compliquant les paronychies chroniques ou le Candida joue un rôle sont beaucoup plus fréquents que les paronychies candidosiques aiguës survenant sur un terrain particulier (immunodépression, troubles vasculaires distaux).

Les onychomycoses superficielles à type de leuconychies superficielles des orteils dues avant tout à Trichophyton interdigitale sont parfois dues à des moisissures, à Trichophyton rubrum (enfant, immunodépression), rarement à Candida (enfant).

L'onychomycose Endonyx ou le pathogène envahit toute l'épaisseur de la lame unguéale (leuconychie laiteuse sans hyperkératose sous-unguéale) est due à Trichophyton violaceum ou soudanense .

L'onychodystrophie mycosique totale peut être primitive (candidose cutanéo-muqueuse chronique) ou secondaire à l'évolution de l'une des formes précédentes.

Cependant, même si l'aspect clinique très évocateur du diagnostic d'onychomycose peut orienter le clinicien vers un type d'agent pathogène, l'absence de critères de certitude impose la réalisation du prélèvement mycologique pour confirmer le diagnostic et identifier l'agent pathogène avant d'entreprendre le traitement.

Clinical classification of onychomycosis is based on how the pathogenic agent penetrates the unguis.

The disto-lateral sub-ungual variety is the most common. Dermatophytes (expecially Trichophyton rubrum ) and Scytalidium in tropical regions (Sc hyalium, Sc dimidiatum) are the most frequent toenail pathogens. Progression of a yellow friable sub-ungual hyperkeratosis associated with longitudinal striations and/or xanthonychial or leuconychial zones (sometimes pigmented with Trichophyton rubrum nigricans or Scopulariopsis brevicaulis ) lead rapidly to onycholysis and later to total dystrophy of the ungual plate. Associated paronychia is more common in scytalidiasis. Candida species (tropicalis, parapsilosis) and fungi (Aspergillus sp. Fusarium sp, Acremonium sp, Penicillium sp, Scopulariopsis brevicaulis) generally colonize pre-existing onycholysis. For the fingernails, candidal colonizations secondary to pre-existing onycholysis is much more frequent than primary dermatophyte or scytalidium onychomycoses which are much less hyperkeratotic than on toenails. The one hand two feet tinea syndrome caused by Trichophyton rubrum is a particular entity.

Proximal sub-ungual onychomycoses without fingernail or toenail paronychia is generally caused by Trichophyton rubrum in immunodepressed subjects (AIDS). Initial proximal leuconychia progresses to the distal part of the nail. Proximal lesions associating proximal leuconychia and paronychia result from fungi, Fusarium being the most commonly identified agent. Onyxis complicating chronic paronychia, generally related to Candida colonization, occurs in subjects with particular conditions (immunodepression, distal vascular disorders).

Superficial onychomycosis, e.g. superficial toenail leuconychia, is mainly due to Trichophyton interdigitale , more exceptionally to Trichophyton rubrum (children, immunodepressed), and rarely Candida (children).

Endonyx onychomycosis occurs when the pathogen invades the entire thickness of the nail (milky leuconychia without sub-ungual hyperkeratosis). Trichopnyton violaceum or soudanense is the most common pathogen.

Even though the clinical presentation of onychomycosis is highly suggestive of the pathogenic agent, the lack of specific criteria implies a mycological sample to confirm the diagnosis and identify the causal agent before initiating treatment.