Dans le cadre de l’examen psychiatrique des dommages d’une victime, la recherche d’un lien d’imputabilité entre un événement, un syndrome post-traumatique et des symptômes d’addiction est particulièrement difficile. Nous tentons de clarifier les problèmes liés au raisonnement médico-légal en psychiatrie.

Nous effectuons une revue de la littérature sur deux points. Le premier concerne les notions d’imputabilité, de causalité médicale et de causalité juridique. Le deuxième porte sur les liens entre des conduites addictives et des symptômes traumatiques. Via PubMed et Ascodocpsy, avec les mots clefs suivants : « Substance use disorder in patient with post-traumatic stress disorder ». Dans le champ psychodynamique avec la notion de « traumatophilie ».

1/Le raisonnement juridique rentre dans une démarche rétrospective et recherche l’attribution sociale d’une responsabilité pénale, civile ou administrative. Il est en contradiction avec le raisonnement médical qui vise un projet de soins tourné vers l’action, l’avenir et une possible guérison. 2/Les critères d’imputabilité sont issus d’une médecine d’organe et sont marqués par un modèle lésionnel d’organe. Ils ne sont pas pertinents pour la psychiatrie. 3/Les liens entre le traumatisme et l’addiction sont complexes car il existe une influence réciproque entre l’addiction et l’état de stress post-traumatique : la persistance de l’un favorise la rechute ou l’aggravation de l’autre. Sur un plan statistique, les études montrent une association franche entre des troubles addictifs et des troubles psycho-traumatiques. Les patients qui présentent une comorbidité ESPT/addiction ont par rapport à un ESPT isolé, une évolution plus péjorative surtout si cette comorbidité est associée à des antécédents d’abus durant l’enfance, des maltraitances, une pathologie antérieure, la prise de cocaïne et d’opiacés, un faible soutien par les proches. Quatre modèles psychopathologiques font références : le modèle de risque élevé de trauma, le modèle de vulnérabilité partagée, le modèle de susceptibilité, le modèle de l’automédication. Sur un plan psychodynamique, l’addiction peut se modéliser comme une tentative d’anesthésie psychique, de contrôle et de liaison des angoisses traumatiques.

Pour clarifier le raisonnement médico-légal en psychiatrie portant sur l’imputabilité d’un événement sur des symptômes psycho-traumatiques et des symptômes addictifs, nous proposons d’assumer les spécificités de la maladie mentale. Les maladies mentales sont des maladies fonctionnelles. Il faut donc chercher des modalités de liaison, et non de lésion, entre différents facteurs psychiques. L’addiction est à envisager systématiquement comme un facteur comorbide d’un syndrome psychotraumatique. Entre une addiction et un ESPT : la persistance de l’un favorise la rechute ou l’aggravation de l’autre. Le lien d’imputabilité nous apparaît intéressant à explorer selon les hypothèses développées dans les modèles de comorbidité somatoformes ou bipolaires. Nous proposons plusieurs questions-types qui peuvent aider à la poursuite d’un raisonnement clinique autour de l’imputabilité des troubles.

In the context of the psychiatric examination of the damage of a victim, the research for a link of imputability between an event, a post-traumatic syndrome and symptoms of addiction is specially difficult. We attempt to clarify issues related to forensic thinking in psychiatry.

We carry out a review of the literature on two points: The first one concerns the notions of imputability, medical causality and legal causality. The second one concerns the links between addictive behaviors and traumatic symptoms. Via PubMed and Ascodocpsy, with the following keywords: “Substance use disorder in patient with post-traumatic stress disorder”. In the psychodynamic field with the notion of “traumatophilia”.

1/The legal reasoning is part of a retrospective approach and seeks the social assignment of criminal, civil or administrative responsibility. It contradicts the medical reasoning which aims for a care project focused on action, the future and a possible cure. 2/Imputability criteria come from organ medicine and are marked by an organ lesion model. They are irrelevant to psychiatry. 3/The links between trauma and addiction are complex because there is a reciprocal influence between addiction and post-traumatic stress disorder: the persistence of one promotes the relapse or worsening of the other one. On a statistical level, the studies show a clear link between addictive disorders and psycho-traumatic disorders. Patients with PTSD/addiction comorbidity have, compared to isolated PTSD, a more pejorative evolution, especially if PTSD/addiction is associated with a history of childhood abuse, mistreatment, previous pathology, cocaine use and drug abuse opiates, low support by relatives. Four psychopathological models are referred to PTSD/addiction: the high risk of trauma model, the shared vulnerability model, the susceptibility model, the self-medication model. On a psychodynamic level, addiction can be modeled as an attempt at psychic anesthesia, control and binding of traumatic anxieties. On the neurobiological level, the reference models are based on the hypothalamic-pituitary and noradrenergic system, the opioid systems, NMDA and GABA.

To clarify the medico-legal reasoning in psychiatry relating to the imputability of an event on psycho-traumatic symptoms and addictive symptoms, we propose to assume the specificities of mental illness. Mental illnesses are functional illnesses. It is therefore necessary to look for modalities of connection, and not of lesion, between different psychic factors. Addiction should be systematically considered as a comorbid factor of a psychotraumatic syndrome. Between an addiction and PTSD: the persistence of one favors the relapse or worsening of the other. The imputability link seems interesting to us to explore according to the hypotheses developed in the somatoform or bipolar comorbidity models. We suggest several standard questions that may help in the pursuit of clinical reasoning around the imputability of disorders. Is the traumatic disorder primary and the addiction sequel? Is addictive behavior primary and after effects disorders? Are the two disorders primary and independent? Are the two disorders the outcome of the same underlying cause? Is the traumatic disorder altered by the addiction? Are the traumatic disorder and the addictive disorder combined to form a neopathology? Is addiction a symptom of traumatic disorder? Does the addiction bring out the traumatic disorder? Is the addiction an attempt to self-medicate for the traumatic disorder? Do addiction and traumatic disorder share common risk factors? Circular causality model: are addiction and traumatic disorder mutually reinforcing?