En dépit des progrès de la chirurgie reconstructrice depuis les « Gueules Cassées » au début du XX^e siècle, certaines situations cliniques exceptionnelles restent de véritables impasses thérapeutiques telles que les carbonisations et mutilations faciales majeures avec destruction complète de la sangle labiale et/ou les amputations bilatérales de main. Les allotransplantations de tissus composites vascularisées (ATC) représentent une approche nouvelle de la chirurgie reconstructrice conciliant les règles de la microchirurgie et de la transplantation inter humaine, permettant non pas de sauver la vie mais d’améliorer la qualité de la vie, offrant ainsi un véritable espoir pour des patients gravement mutilés sans solution thérapeutique réellement satisfaisante. Malgré des incertitudes à long terme concernant les risques d’une immunosuppression chronique et l’altération possible des résultats fonctionnels avec le temps, à l’instar des greffes d’organes, les premières applications cliniques chez l’homme ont démontré la faisabilité de ces procédures et la qualité des résultats fonctionnels obtenus, bien qu’incomplets, sous réserve d’un « traitement immunosuppresseur à vie ». La prise en charge initiale des très grands brûlés pose des problèmes spécifiques (transfusions multiples incontournables, recours aux allogreffes de peau) susceptibles d’induire une allo-immunisation anti-HLA et de rendre ainsi plus complexe le choix d’un éventuel donneur « compatible ». 100 ans après la naissance de l’association des « Gueules Cassées », l’activité d’un trauma center militaire nous confronte aux difficultés rencontrées dans de telles situations, de la prise en charge initiale au stade aigu jusqu’à la reconstruction au stade des séquelles.

Despite advances in reconstructive surgery since the “Gueules cassées” (“Broken faces”) at the beginning of the 20th century, some exceptional clinical situations still remain true therapeutic impasses such as major facial charring and mutilation disfigurement, with complete destruction of the labial strap and/or bilateral hand amputation. Vascularized Composite Tissue Allotransplantation (VCA) represents a new approach in reconstructive surgery, reconciling the rules of microsurgery and inter-human transplantation whose aim is not to save life, as is the case with organ transplantation, but to improve quality of life, thus offering real hope for severely mutilated patients without a truly satisfactory therapeutic solution. In spite of long-term uncertainties regarding the risks of chronic immunosuppression and the possible alteration of functional outcomes over time, similar to organ transplants; the first human cases of VCA proved the feasibility of these procedures and the quality of the functional results obtained, although incomplete, subject to “lifelong immunosuppressive treatment”. Acute care of very serious burns poses specific problems (massive repeated unavoidable blood transfusions and use of skin allografts) that can all lead to HLA sensitization and limitation to transplant access including VCA. 100 years after the birth of “Broken Faces”, the activity of a military trauma center confronts us with the difficulties encountered in such situations, from acute care to reconstruction stage.