La thrombose associée au cancer est une complication fréquente résultant de divers mécanismes vasculaires liés au cancer, au traitement antitumoral et au patient, et qui est associée à un mauvais pronostic. L’anticoagulation recommandée, en prévention ou en traitement curatif, repose essentiellement sur les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou les anticoagulants oraux directs. L’enjeu de la thromboprophylaxie, pour laquelle les HBPM sont privilégiées en raison d’un moindre risque hémorragique notamment en cas de tumeur digestive endoluminale ou urothéliale en place, demeure l’identification des patients à risque. La question majeure concernant la prise en charge des thromboses avérées est le choix de l’anticoagulant. Du fait de la simplicité de leur administration, les anticoagulants oraux directs apparaissent comme attractifs, et les études randomisées les ayant évalués ont montré leur efficacité. Cependant, ces études sont limitées par le profil des patients inclus qui ne sont pas toujours représentatifs des situations en vraie vie, notamment concernant les cancers à risque hémorragique et certains traitements antitumoraux, inhibiteurs de tyrosine kinase notamment, qui peuvent interagir avec les anticoagulants oraux directs et en modifier potentiellement la biodisponibilité. Les recommandations disponibles soulignent ces précautions et renvoient in fine à des décisions au cas par cas. Cet article a pour but de guider l’oncologue dans son choix d’anticoagulation à travers une série de réponses documentées et pragmatiques aux questions qui se posent face à un patient pris en charge pour une tumeur solide et potentiellement à risque de thrombose ou avec une thrombose établie.

Cancer-associated thrombosis (CAT) is a common complication resulting from various vascular mechanisms related to cancer, antitumoral therapy and patient status, and is associated with a poor prognosis. Anticoagulants recommended for CAT treatment or prevention mainly include low molecular weight heparin (LMWH) and direct oral anticoagulants (DOACs). Regarding thromboprophylaxis, a situation for which LMWH is a preferred option due to a lower risk of hemorrhage especially in patients with unresected gastro-intestinal and genito-urinary malignancies, the identification of patients at risk is a major issue. For patients with established CAT, the main issue is the choice of the most appropriate anticoagulant therapy. Because of the convenience of oral formulation, DOACs are an attractive option, and their efficacy has been shown in randomized trials. However, such studies are limited by selection biases, which make the analyzed population not representative of the real-life setting, as for instance cancers associated with a high risk of hemorrhage, or antitumoral therapies (e.g., tyrosine kinase inhibitors) known to interact with DOACs and then modifying their bioavailability. Caution associated with DOAC use is highlighted by most updated guidelines that recommend a case-by-case-based approach. The aim of the present paper is to help the oncologists make the most appropriate decision regarding the choice of anticoagulant therapy in a context of thromboprophylaxis or established CAT management in a patient with a solid tumor. The main issues are addressed through key practical questions, the answers of which are based on the current guidelines and additional published data or expert opinions.