La survenue d'une ascite est un tournant évolutif dans l'histoire naturelle de la cirrhose avec une survie médiane qui passe de 12 ans (cirrhose compensée) à 2 ans seulement après l'apparition de l'ascite. Cette altération du pronostic en présence d'une ascite est liée à la survenue fréquente des infections bactériennes (comme l'infection d'ascite) et au syndrome hépatorénal, et cela nécessite un rapprochement du patient vers un centre de transplantation hépatique. L'ascite du patient cirrhotique est la conséquence de l'hypertension portale résultant d'une augmentation de la résistance vasculaire intrahépatique et d'un hyperdébit dans la veine porte. L'ascite est initialement bien contrôlée par le régime désodé et les diurétiques (spironolactone seule puis associée au furosémide en l'absence de contrôle efficace). De nombreux médicaments sont à éviter en cas de cirrhose décompensée, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les médicaments hypotenseurs. En cas d'ascite volumineuse, la paracentèse de grand volume avec perfusion d'albumine humaine est indiquée. Les complications associées à l'ascite comprennent les hernies de la paroi abdominale, l'hydrothorax hépatique, l'hyponatrémie hypervolémique, le syndrome hépatorénal et l'infection spontanée du liquide d'ascite. Lorsque l'ascite persiste ou récidive précocement malgré un traitement diurétique bien conduit, la priorité est d'envisager la transplantation hépatique. Si la greffe n'est pas envisageable ou nécessite un long temps d'attente, des solutions alternatives ou complémentaires doivent être discutées au premier rang desquelles le shunt intrahépatique portosystémique transjugulaire (TIPS) qui permet une diminution rapide de l'hypertension portale. La pose d'un TIPS nécessite au préalable une évaluation cardiaque rigoureuse des malades pour éviter une défaillance cardiaque post-TIPS. En cas de contre-indication au TIPS et à la transplantation hépatique, la situation devient palliative et la pose d'une Alfapump® est à discuter. Ce dispositif diminue le recours aux paracentèses itératives et améliore la qualité de vie mais est sans effet sur la survie.