La migraine hémiplégique (MH) est une forme complexe de migraine avec aura, qui peut être familiale ou sporadique. Les crises typiques sont des migraines avec aura comprenant un déficit moteur toujours associé à au moins un autre signe. Des comas fébriles avec encéphalopathies peuvent survenir, surtout chez l'enfant et l'adulte jeune. La MH peut être isolée (MH pure) ou associée à d'autres manifestations neurologiques transitoires (épilepsie) ou permanentes (ataxie, troubles du développement neurologique). Les quatre gènes majeurs (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A et PRRT2) codent des protéines neuronales ou astrocytaires exprimées au niveau des synapses. Leurs mutations entraînent une hyperexcitabilité corticale qui facilite le déclenchement de la dépression corticale envahissante. Ces mutations sont le plus souvent responsables d'un phénotype de MH à début précoce, avant 16 ans, avec de fréquentes auras prolongées, un risque de comas fébriles récurrents avec encéphalopathie et par une association fréquente à une épilepsie et des troubles du développement neurologique. Cependant, le phénotype est très variable chez les individus porteurs de la même mutation, allant de la MH pure avec deux crises seulement au cours de la vie à des tableaux d'encéphalopathie précoce. Cette variabilité suggère une modulation de l'effet des mutations par des facteurs encore inconnus. Les traitements actuels reposent sur les antalgiques et les AINS, lors des crises typiques de MH, pour soulager la céphalée, et sur les traitements prophylactiques, incluant l'acétazolamide, la lamotrigine et les anticalciques. Lors d'une crise sévère, les traitements symptomatiques doivent être entrepris rapidement, avec une corticothérapie intraveineuse en cas de troubles de conscience. De larges études internationales sont nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes de cette forme extrême de migraine avec aura et offrir aux patients une prise en charge diagnostique et thérapeutique personnalisée et plus efficace.