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Le bilan préopératoire du cancer bronchique - 30/04/08

Doi : RMR-09-2005-22-4-0761-8425-101019-200530066 

G. Decker [1 et 2],

P. De Leyn [2]

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Résumé

Introduction

Le pronostic global du cancer bronchique non-à-petites-cellules (CBNPC) reste mauvais à cause d'une découverte souvent tardive et de la comorbidité associée pouvant empêcher un traitement optimal du cancer. La résection chirurgicale reste le meilleur traitement curatif des stades limités.

État des connaissances

Le bilan préopératoire doit déterminer si l'extension tumorale permet une résection complète et si l'état physiologique du patient lui permet de supporter l'intervention curative requise. Le but ultime étant d'améliorer le pronostic à 5 ans, en cas d'inopérabilité initiale, le bilan doit déterminer si un traitement oncologique préopératoire peut rendre une tumeur avancée opérable (p.ex. stade IIIA) ou si une préparation ciblée peut amener le patient à pouvoir supporter une intervention initialement jugée trop risquée.

La rapide évolution des moyens techniques disponibles pour le bilan requiert une mise en question continue des « guides de bonne pratique ». L'imagerie par tomographie à émission de positrons a considérablement augmenté la précision du bilan radiologique classique. Néanmoins le bilan par imagerie seule reste imprécis au point de toujours nécessiter des examens invasifs pour prouver histologiquement le stade clinique du CBNPC. Les techniques de stadification invasive du médiastin évoluent rapidement et gagnent en précision tout en diminuant d'invasivité. La médiastinoscopie agrémentée de technologies vidéo modernes, les ponctions endoscopiques guidées par échographie et la thoracoscopie sont des techniques invasives plus complémentaires que concurrentielles.

Le bilan fonctionnel doit estimer le risque opératoire de la résection pulmonaire envisagée, identifier des actions ciblées pouvant diminuer ce risque ou en l'absence de telles actions orienter vers des techniques chirurgicales moins invasives mais moins bien validées, voire vers des thérapies palliatives. Quand le risque opératoire ne peut être diminué, son estimation précise permet au moins au patient de décider si son risque lui semble acceptable par rapport à ses chances de guérison.

Perspectives et conclusions

Le bilan préopératoire du futur devra mieux reconnaître les atteintes micro-métastatiques du CBNPC afin d'améliorer le choix des thérapies inductives et adjuvantes. L'usage croissant de chimiothérapies d'induction avant résection chirurgicale ne fait qu'augmenter l'importance d'un bilan détaillé pour la sélection des patients comme pour l'évaluation des résultats.

Abstract

The pre-operative assessment of bronchial carcinoma. The surgeon's viewpoint

Introduction

The overall prognosis of non-small cell carcinoma of the bronchus (NSCLC) remains poor on account of frequently late diagnosis and associated co-morbidity preventing the optimal treatment of the tumour. Surgical resection remains the best curative treatment for limited stage disease.

State of the art

The pre-operative assessment should determine whether the extent of the tumour permits complete resection and whether the physiological state of the patient would tolerate the curative resection required. The ultimate goal is to improve 5-year survival. In the case of initial inoperability the assessment should determine whether pre-operative oncological treatment might make an advanced tumour operable (e.g. stage IIIA), or whether targeted medical treatment might improve the patient sufficiently to tolerate an intervention initially judged too risky.

The rapid development of the technical modalities available for the assessment requires a continuous review of the current practice guidelines. Positron emission tomography has considerably augmented the accuracy of classical radiological assessment. Nevertheless staging by imaging alone remains imprecise to the extent that invasive examinations are still necessary to provide histological proof of the clinical stage of NSCLC. The techniques for assessing mediastinal invasion are developing rapidly and becoming more accurate and less invasive. Mediastinoscopy enhanced by modern video technology, ultrasound guided endoscopic biopsies and thoracoscopy are complimentary rather than competing techniques.

The functional assessment should estimate the operative risk of the proposed pulmonary resection, identify the targeted actions aimed at reducing this risk or, in the absence of such actions, suggest less invasive but less well validated surgical techniques or even palliative treatments. When the operative risk cannot be reduced its precise estimation at least allows the patient to decide whether the risk seems acceptable in relation to the chances of a cure.

Viewpoint and conclusions

In the future the pre-operative assessment of NSCLC should improve the detection of micro-metastases in order to optimise the choice of induction and adjuvent therapies. The increasing use of induction chemotherapy before surgical resection can only increase the importance of a detailed assessment for the selection of patients and the evaluation of results.


Mots clés : Cancer bronchique , Stadification , Bilan , Chirurgie

Keywords: Cancer bronchique , Stadification , Bilan , Chirurgie


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Vol 22 - N° 4

P. 635-650 - septembre 2005 Retour au numéro
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