La problématique chez les patients ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs et qui présentent une suspicion clinique de récidive de TVP (rTVP) homolatérale est de pouvoir distinguer entre séquelles et nouvelle thrombose. La sanction est d’ordre thérapeutique : risque hémorragique lié au traitement anticoagulant inutile en cas de séquelles versus risque thrombotique (élevé) en cas de nouvelle thrombose qui va nécessiter un traitement prolongé voire indéfini.

La situation est fréquente et peu de données sur le diagnostic de rTVP sont disponibles dans la littérature. Le diagnostic est difficile en raison des séquelles post-thrombotiques qui peuvent être confondues avec une nouvelle thrombose sur le plan clinique, biologique et en imagerie.

Comme l’échographie de compression (EC) peut être équivoque (veine incompressible en cas de séquelles ou de rTVP), il a été proposé de comparer le diamètre veineux mesuré sous compression dans le plan transversal avec le diamètre veineux résiduel au moment de l’arrêt des anticoagulants au niveau des veines fémorale commune et poplitée. Le critère diagnostique est une augmentation du diamètre (≥2mm ou)≥4mm au même site entre les deux mesures. Les limites de cette méthode sont qu’elle est peu validée, que la récidive peut survenir sur un site différent (atteint de séquelles de thrombose chronique), que la variabilité de la mesure est médiocre ou du moins inconsistante entre les études et que les mesures sont rarement disponibles en pratique. En raison de ces limites, la récidive de TVP homolatérale est principalement diagnostiquée en EC lorsqu’il existe une atteinte d’un nouveau segment veineux indemne de thrombose veineuse antérieure (c.-à-d. normal ou normalisé).

L’imagerie directe du thrombus par résonance magnétique (MRDTI) et l’échographie doppler couleur sont deux méthodes en voie de développement pour pallier les limites de l’EC. Tous deux ont pour objectif d’évaluer la sécurité de l’exclusion diagnostique de la récidive de thrombose veineuse homolatérale des membres inférieurs. La première utilise le MRDTI : pas d’injection de contraste, temps d’acquisition 10minutes (van Dam LF, et al., Blood 2020) ; la deuxième, l’écho-Doppler couleur (EDC) et le dosage des D-dimères. Le critère d’évaluation est le taux de récidive de maladie thromboembolique veineuse symptomatique avec confirmation objective chez les patients ayant eu une stratégie de base négative et qui ne sont pas traités par les anticoagulants. Le taux d’évènements thromboemboliques à 3 mois avec le MRDTI est de 1,7 % (IC95 % : 0,20–5,9). Les limites de cette étude sont le manque de précision avec une limite supérieure de l’IC95 % élevée et un manque de puissance (effectif prévu de 246 patients négatifs au MRDTI de base, 122 patients inclus). Les autres limites sont les difficultés d’accès et le coût de l’IRM. L’étude ULTREC en cours est un projet collaboratif avec la SFMV et le réseau INNOVTE (ClinicalTrials.gov – NCT03868956). Les critères utilisés tiennent compte de l’importance de l’obstruction veineuse et des caractéristiques du flux en écho-Doppler couleur : aspect de séquelles pariétales ou obstruction partielle avec reflux en cas de séquelles, aspect occlusif ou sub-occlusif en cas de récidive.