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Long-term outcome of nonvascularized grafts for carpal scaphoid nonunion - 06/05/08

Doi : RCOE-12-2005-91-8-0035-1040-101019-200519771 

C. Chantelot [1],

C. Frebault [1],

M. Limousin [1],

G. Robert [1],

H. Migaud [1],

C. Fontaine [1]

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Résumé

Le but de cette étude rétrospective était d'analyser les résultats obtenus dans 58 pseudarthroses du scaphoïde carpien ayant bénéficié d'une greffe cortico-spongieuse non vascularisée, afin de préciser les facteurs influençant les résultats et d'en déterminer les indications idéales et les limites.

Entre 1984 et 1999, 103 patients ont bénéficié d'une greffe cortico-spongieuse non vascularisée, seulement 57 (58 poignets) ont été revus (4 décédés, 30 ayant refusé de se déplacer en raison de l'éloignement géographique et 12 perdus de vue). Le recul moyen était de 106 mois (19-212). L'âge moyen était de 36 ans (20-62). Pour 45 patients, la fracture n'avait pas été initialement diagnostiquée et le délai moyen du diagnostic était de 35 mois (6-252). Dans la classification de Schernberg, la fracture était située: 11 fois en zone II, 40 fois en zone III et 7 fois en zone IV. Selon la classification d'Alnot, les stades de pseudarthrose se répartissaient en: stade I (13), stade IIA (20), stade IIB (22), stade IIIA (2) et stade IIIB (1). L'immobilisation après l'intervention a été en moyenne de 2,7 mois.

La consolidation a été obtenue dans 47 cas, en moyenne, au bout de 3 mois. Trente-six patients étaient très satisfaits, 18 satisfaits et 4 non satisfaits. Vingt-sept patients ont présenté des douleurs importantes sur la prise de greffe, mais celles-ci ont disparu en quelques mois et tous les patients ne gardaient au recul aucune séquelle. Par rapport au poignet sain, les amplitudes de mobilité étaient réduites pour la flexion (en moyenne de 8,7°), l'extension (en moyenne de 12,8°) et l'inclinaison radiale (en moyenne de 10,5°). Les autres secteurs de mobilité du poignet étaient respectés (en particulier la supination et la pronation). L'indice de hauteur du carpe était en moyenne de 0,54 (0,47-0,57), et 9 poignets avaient une hauteur diminuée. L'angle radio-lunaire était en moyenne de 4,8° (-17, +27). Vingt poignets avaient une déformation en DISI. 36 patients ne présentaient pas ou peu d'arthrose. Onze pseudarthroses n'ont pu être consolidées; 7 d'entre elles présentaient au départ une nécrose du pôle proximal. Tous les patients ont été améliorés pour la douleur. La survenue de l'arthrose était favorisée par la persistance d'une déformation en DISI.

Si cette technique autorise 81 % de consolidation, elle est dépassée pour les stades arthrosiques évolués. La correction d'une déformation intra-carpienne en DISI apparaît indispensable pour prévenir la survenue de l'arthrose. Cette technique ne doit pas être proposée en cas de nécrose du pôle proximal, et il faut sans doute lui préférer un greffon vascularisé.

Abstract

Purpose of the study

We conducted this retrospective study to analyze outcome obtained in 58 cases of carpal scaphoid nonunion treated with a nonvascularized corticocancellous graft. Our objective was to search for factors influencing outcome and identify appropriate indications.

Material and methods

Between 1984 and 1999, 103 patients were treated with a nonvascularized corticocancellous graft. Fifty-seven patients (58 wrists) were retained for analysis (four deaths, 30 not attending follow-up consultation far from their residence, and 12 lost to follow-up). Mean follow-up was 106 months (range, 19-12 months). Mean age was 36 years (range, 20-2 years). Mean time to diagnosis of fracture was 35 months (range, 6-52 months). The fracture was not recognized initially in 45 patients. According to the Schernberg classification, fractures were located in zone II (n = 11), zone III (n = 40), and zone IV (n = 7). Using the Alnot classification, nonunion was grade I (n = 13), grade IIA (n = 20), grade IIB (n = 22), grade IIIA (n = 2), and grade IIIB (n = 1). Mean immobilization after grafting was 2.7 months.

Results

At 3 months, bone healing was achieved in 42 wrists. Thirty-six patients were very satisfied, 18 satisfied, and four not satisfied. Twenty-seven patients presented significant pain at the graft harvesting site, which regressed in all. There were no harvesting sequelae. Compared with the healthy wrist, we noted reduced flexion (mean, 8.7°), extension (mean, 12.8°), and radial inclination (mean, 10.5°). Other wrist motions were not affected, particularly pronation and supination. The carpal height index was 0.54 on average (range, 0.47-.57); carpal height was diminished in nine wrists. The radiolunate angle was a mean 4.8° (-7° to +27). Dorsal intercalated segmental instability (DISI) was noted in twenty wrists. Bone healing was not achieved in eleven wrists, seven of which presented initial necrosis of the proximal pole. Pain improved in all patients. Persistence of DISI favored osteoarthritic degeneration.

Discussion

With this technique, we achieved bone healing in 81% of the cases. Nonvascularized grafting cannot provide cure in the event of advanced osteoarthritic degeneration. Correction of DISI appears to be an indispensable element for the prevention of osteoarthritis. This technique should not be proposed for patients with a necrotic proximal pole; a vascularized graft would be preferable.


Mots clés : Scaphoïde , pseudarthrose , greffon , cortico-spongieux

Keywords: Carpal scaphoid , nonunion , graft


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Vol 91 - N° 8

P. 724-731 - décembre 2005 Retour au numéro

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