Selon le tableau clinique, doit-on envisager la détersion chirurgicale avant, après, ou en même temps que le geste vasculaire ? Au-delà du pronostic de cicatrisation, le pronostic fonctionnel et parfois même le pronostic vital peuvent être engagés, impactant la balance bénéfice-risque. La décision de la meilleure séquence chirurgicale permettra alors de proposer au patient un projet optimal : En l’absence de signe septique associé, le tableau ischémique est prioritaire. La détersion est classiquement contre-indiquée avant revascularisation, l’objectif est de sauver du tissu. Le geste de détersion peut alors être différé, laissant la possibilité de récupération spontanée après revascularisation (ou réalisé en fin de procédure chirurgicale si la nécrose est stabilisée). En présence de nécrose humide associée et donc de risque septique, l’objectif sera de limiter la diffusion de l’infection et guider le traitement antibiotique. La chirurgie sera programmée dans un délai adapté et le parage devra être réalisé au moment de la revascularisation, afin d’éliminer les tissus cliniquement infectés et réaliser des prélèvements profonds sur ce qui reste. Si le tableau septique est au premier plan, il est impératif de réduire au plus vite la charge bactérienne. On envisagera alors un parage en urgence, « incomplet » sur le plan de la détersion mais permettant l’évacuation des collections et les prélèvements profonds pour guider l’antibiothérapie sans délai. Ce geste pourra être réalisé au lit du malade. Le bilan vasculaire sera ensuite réalisé pour organiser la revascularisation et compléter le geste de parage si nécessaire.