Les thrombopénies induites par l’héparine (TIH) constituent un groupe hétérogène de syndromes clinicobiologiques sévères. Ces pathologies induisent une hypercoagulabilité majeure, en lien avec une activation des cellules sanguines par des anticorps dirigés contre le facteur plaquettaire 4 (anti-FP4), et conduisent à des thromboses potentiellement sévères. Au-delà des formes classiques qui sont bien décrites, les TIH peuvent plus rarement s’exprimer de façon atypique. Les TIH atypiques/auto-immunes le sont avant tout par leur présentation clinique, et regroupent à ce titre les TIH retardées (survenant ou s’aggravant après l’arrêt de l’héparinothérapie), les TIH persistantes, les TIH spontanées (survenant à distance de toute héparinothérapie), les TIH survenant après un bolus d’héparine (dites « heparin flushes ») et les TIH sous fondaparinux. Elles sont associées à des présentations cliniques particulièrement sévères, en lien avec des thromboses multiples et atypiques, touchant particulièrement les veines cérébrales. Ces TIH restent encore peu caractérisées, mais plusieurs facteurs semblent jouer un rôle majeur dans leur physiopathologie : un contexte inflammatoire marqué, la présence de substances polyanioniques en circulation, mais aussi une spécificité et affinité particulières des anticorps anti-FP4. En effet, ces TIH sont caractérisées par la présence d’anticorps anti-FP4 atypiques, qui reconnaissent le FP4 natif avec une très forte affinité, et induisent une activation cellulaire en l’absence d’héparine. Bien que la mise en évidence de ce profil au cours des tests d’activation plaquettaire soit un argument en faveur du diagnostic de TIH atypique, ce critère n’est pas spécifique car parfois retrouvé au cours des TIH classiques. Par ailleurs, les performances variables des tests immunologiques pour détecter les anticorps anti-FP4 atypiques doivent être connues pour éviter tout retard diagnostique.