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Actualisation des indications chirurgicales et des indicateurs de qualité et sécurité des soins dans la prise en charge des carcinomes mammaires invasifs - 28/02/24

Updated surgical indications and quality and safety indicators in the management of infiltrative breast carcinoma

Doi : 10.1016/j.gofs.2023.12.003 
Carole Mathelin a, , b , Susie Brousse c , Martin Schmitt d , Nicolas Taris e , Catherine Uzan f , Sébastien Molière g, h , Charlotte Vaysse i
a Service de chirurgie, ICANS, avenue Albert-Calmette, 67200 Strasbourg, France 
b CHRU, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France 
c Service de chirurgie, centre Eugène-Marquis, avenue de la Bataille Flandres-Dunkerque, 35042 Rennes cedex, France 
d Service de radiothérapie, CHR Metz-Thionville, hôpital de Mercy, 1, allée du Château, 57085 Metz cedex, France 
e Service d’onco-génétique, ICANS, avenue Albert-Calmette, 67200 Strasbourg, France 
f Service de chirurgie et cancérologie gynécologique et mammaire, hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne université, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France 
g Service d’imagerie de la femme, ICANS, avenue Albert-Calmette, 67200 Strasbourg, France 
h Service de radiologie B, CHU de Strasbourg, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France 
i Service de chirurgie gynécologique oncologique, IUCT-Oncopole, CHU de Toulouse, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Objectifs

La chirurgie mammaire est la pierre angulaire du traitement des cancers du sein. Ses indications et ses modalités évoluent régulièrement. Dans une démarche d’actualisation des bonnes pratiques, quatre questions ont été soumises à la Commission de sénologie (CS) du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et ont porté sur les indications et les modalités de la chirurgie tumorale : (1) initiale, (2) à la suite d’un traitement systémique néoadjuvant, (3) lors d’une récidive locale et (4) les indicateurs qualité et sécurité des soins applicables à cette chirurgie.

Méthodes

La CS du CNGOF a essentiellement basé ses réponses sur les recommandations de pratique clinique et les référentiels de l’Institut national du cancer portant sur les carcinomes invasifs du sein. Les critères d’exclusion ont été la chirurgie des carcinomes in situ, des sarcomes et du creux axillaire.

Résultats

Pour définir le type de chirurgie mammaire, la connaissance de quatre paramètres est indispensable : le niveau de risque de la patiente, la présence de métastases, la taille de la tumeur mammaire et sa focalité (appréciées par le trépied clinique/mammographie/échographie). (1) En cas de prise en charge initiale, les 6 indications de mastectomie sont le choix de la patiente (notamment si elle est à haut risque), la contre-indication à la radiothérapie, le cancer inflammatoire (T4d), la chirurgie en berges non saines (après plusieurs temps opératoires), la chirurgie non réalisable en monobloc en cas de tumeurs à foyers multiples et les résultats esthétiques attendus de mauvaise qualité. Les autres situations relèvent d’un traitement conservateur. (2) Ces mêmes critères s’appliquent après traitement systémique néoadjuvant, le traitement conservateur restant possible quelle que soit la taille (en dehors des mastites carcinomateuses) et la focalité de la tumeur initiale. (3) En cas de récidive locale, la mastectomie totale est le traitement de référence, un deuxième traitement conservateur devant être réservé aux patientes n’ayant pas de facteur de risque de deuxième récidive ni de facteurs de mauvais pronostic après validation en RCP. (4) Quatre indicateurs de qualité et sécurité des soins s’appliquent à la chirurgie mammaire : elle doit être réalisée après l’obtention d’un diagnostic histologique, dans un délai inférieur à 6 semaines de la mammographie, en un seul temps opératoire dans plus de 80 % des cas et être suivie d’une radiothérapie locale en cas de traitement conservateur.

Conclusion

Les indications et les modalités de la chirurgie mammaire sont en pleine évolution. Pour améliorer les résultats esthétiques, les techniques oncoplastiques, les reconstructions mammaires immédiates, les préservations de l’étui cutané ou de la plaque aréolo-mamelonnaire doivent poursuivre leur développement et faire l’objet d’une évaluation à long terme. Ces évolutions doivent impérativement s’accompagner en France d’une politique de formation des chirurgiens sénologues.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Objectives

Breast surgery is the cornerstone of breast cancer treatment. Its indications and procedures are constantly evolving. To update best practices, four questions were submitted to the Senology Commission (SC) of the Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), covering the indications and modalities of tumor surgery: (1) initially, (2) following neoadjuvant systemic treatment, (3) in case of local recurrence, and (4) the quality and safety of care indicators applicable to this surgery.

Methods

The CNGOF SC essentially based its responses on the clinical practice recommendations and guidelines of the French Cancer Institute concerning invasive carcinomas of the breast. Exclusion criteria were carcinoma in situ, sarcoma and axillary surgery.

Results

To define the type of breast surgery, knowledge of four parameters is essential: the patient's level of risk, the presence of metastases, the size of the breast tumor and its focality (assessed by the clinical/mammography/ultrasound tripod). (1) In the case of initial management, the 6 indications for mastectomy are patient choice (particularly in case of high risk), contraindication to radiotherapy, inflammatory cancer (T4d), surgery with positive margins (after several surgical intervention), surgery that cannot be performed as a monobloc in the case of tumors with multiple foci, and poor expected aesthetic results. All other situations should be treated conservatively. (2) The same criteria apply after neoadjuvant systemic treatment, with conservative treatment still possible whatever the size (excluding carcinomatous mastitis) and focality of the initial tumor. (3) In case of local recurrence, total mastectomy is the reference treatment, with a second conservative treatment reserved for patients with no risk factors for a second recurrence, and no poor prognostic factors, after validation in a multidisciplinary meeting. (4) Four quality and safety indicators apply to breast surgery: it must be performed after obtaining a histological diagnosis, within less than 6 weeks of mammography, in a single surgery in over 80% of cases, and followed by local radiotherapy in the case of conservative treatment.

Conclusion

The indications and modalities of breast surgery are evolving rapidly. To improve aesthetic results, oncoplastic techniques, immediate breast reconstruction, and preservation of the skin or nipple-areolar complex need to be further developed and evaluated in the long-term. These developments must necessarily be accompanied in France by a training policy for breast surgeons.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Cancer du sein, Chirurgie, Mastectomie, Tumorectomie, Indicateurs qualité et sécurité des soins, IQSS

Keywords : Breast cancer, Surgery, Radical mastectomy, Lumpectomy, Quality and safety indicators


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P. 125-131 - mars 2024 Retour au numéro
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