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Peut-on surseoir au curage axillaire en cas de carcinome mammaire invasif avec envahissement ganglionnaire ? - 28/02/24

Can we avoid axillary lymph node dissection in patients with node positive invasive breast carcinoma?

Doi : 10.1016/j.gofs.2023.12.010 
Susie Brousse a, , Clémentine Lafond a, b, Martin Schmitt c, Sophie Guillermet a, Sébastien Molière d, e, Carole Mathelin f
a Service de chirurgie, centre Eugène-Marquis, avenue de la Bataille Flandres-Dunkerque, 35042 Rennes cedex, France 
b Service de gynécologie-obstétrique, CHU de Rennes, 35000 Rennes, France 
c Service de radiothérapie, CHR-Metz-Thionville, hôpital de Mercy, 1, allée du Château, 57085 Metz cedex, France 
d Service d’imagerie de la femme, ICANS, avenue Albert-Calmette, 67200 Strasbourg, France 
e Service de radiologie B, CHU de Strasbourg, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France 
f Service de chirurgie, ICANS, CHRU, avenue Molière, 67200 Strasbourg, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Objectifs

Les indications et les modalités de la chirurgie mammaire et axillaire font l’objet de profondes évolutions, visant à personnaliser la prise en charge chirurgicale tout en évitant le surtraitement. Pour actualiser les bonnes pratiques de chirurgie axillaire, quatre questions ont été choisies par la Commission de Sénologie (CS) du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et ont porté sur, premièrement, la définition et l’évaluation des techniques de dissection axillaire ciblée (DAC), deuxièmement, la possibilité de désescalade chirurgicale en cas d’atteinte ganglionnaire lors d’une chirurgie initiale, troisièmement, après une thérapie systémique néoadjuvante (TSNA), et quatrièmement, les contre-indications à la désescalade de la chirurgie axillaire pour permettre l’accès à certaines thérapies systémiques adjuvantes.

Méthodes

La CS a essentiellement basé ses réponses sur l’analyse de la littérature internationale, les recommandations de l’Institut national du cancer et les référentiels internationaux.

Résultats

Premièrement, la DAC est une technique couplant l’exérèse de ganglion(s) axillaire(s) métastatique(s) clippé(s) et de ganglions axillaires sentinelles (GAS). Elle permet un taux de détection et une sensibilité augmentés en comparaison avec la seule identification du ganglion clippé, mais nécessite encore une homogénéisation et une meilleure évaluation des pratiques. Deuxièmement, la DAC représente une alternative au curage axillaire (CA) en cas d’atteinte métastatique d’un seul ganglion pouvant être réséqué. Troisièmement, cette technique de DAC n’est pas recommandée en France après TSNA en dehors des essais cliniques, alors qu’elle peut être utilisée dans différents pays en cas de réponse histologique complète au niveau ganglionnaire et de prélèvement d’au moins trois ganglions. Quatrièmement, certaines thérapies ciblées adjuvantes étant indiquées en cas d’envahissement ganglionnaire de plus de trois ganglions, la place de la DAC dans ce contexte reste à définir.

Conclusion

La désescalade chirurgicale axillaire permet de limiter la morbidité des CA. Ayant prouvé que la DAC ne diminue pas la survie des patientes, elle va donc très probablement remplacer les CA dans des indications bien définies. Cela nécessitera au préalable une standardisation de la méthode et de ses indications et contre-indications notamment pour permettre l’utilisation de nouvelles thérapies ciblées.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Objectives

The indications and modalities of breast and axillary surgery are undergoing profound change, with the aim of personalizing surgical management while avoiding over-treatment. To update best practices for axillary surgery, four questions were selected by the Senology Commission of the Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), focusing on, firstly, the definition and evaluation of targeted axillary dissection (TAD) techniques; secondly, the possibility of surgical de-escalation in case of initial lymph node involvement while performing initial surgery; thirdly, in case of surgery following neo-adjuvant systemic therapy (NAST), and fourthly, contra-indications to de-escalation of axillary surgery to allow access to particular adjuvant systemic therapies.

Methods

The Senology Commission based its responses primarily on an analysis of the international literature, clinical practice recommendations and national and international guidelines.

Results

Firstly, TAD is a technique that combines excision of clipped metastatic axillary node(s) and the axillary sentinel lymph nodes (ASLNs). The detection rate and sensitivity are increased but it still needs to be standardized and practices better evaluated. Secondly, TAD represents an alternative to axillary clearance in cases of metastatic involvement of a single node that can be resected. Thirdly, neither TAD nor ASLN alone is recommended in France after NAST outside of clinical trials, although it is used in several countries in cases of complete pathological response in the lymph nodes, and when at least three lymph nodes have been removed. Fourthly, as some adjuvant targeted therapies are indicated in cases of lymph node invasion of more than three lymph nodes, the place of TAD in this context remains to be defined.

Conclusion

Axillary surgical de-escalation can limit the morbidity of axillary clearance. Having proved that TAD does not reduce patient survival, it will most probably replace axillary clearance in well-defined indications. This will require prior standardization of the method and its indications and contra-indications, particularly to enable the use of new targeted therapies.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Cancer du sein, Chirurgie, Dissection axillaire ciblée, Ganglion sentinelle, Curage axillaire

Keywords : Breast cancer, Surgery, Targeted axillary dissection, Sentinel lymph node, Axillary lymph node dissection


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Vol 52 - N° 3

P. 132-141 - mars 2024 Retour au numéro
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  • Actualisation des indications chirurgicales et des indicateurs de qualité et sécurité des soins dans la prise en charge des carcinomes mammaires invasifs
  • Carole Mathelin, Susie Brousse, Martin Schmitt, Nicolas Taris, Catherine Uzan, Sébastien Molière, Charlotte Vaysse
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  • Actualisation des indications et des techniques de prise en charge du lymphœdème après chirurgie du cancer du sein
  • Anne-Sophie Azuar, Catherine Uzan, Carole Mathelin, Stéphane Vignes

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