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Infections cutanées graves à Streptococcus pyogenes - 03/06/08

C. Olivier
Service de pédiatrie, hôpital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92701 Colombes cedex 01, France 

Correspondance.

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Résumé

Streptococcus pyogenes est la bactérie le plus souvent en cause dans les dermohypodermites infectieuses (ce terme se substitue à celui de cellulite), entité anatomoclinique précise regroupant érysipèle (atteinte dermique plutôt papillaire, hypoderme peu concerné, participation lymphatique nette) et fasciites nécrosantes (FN) (infection initiale des fascias, des muscles, des veines profondes avec thromboses et nécroses hypodermique et aponévrotique gagnant le derme profond puis l'épiderme). La porte d'entrée est cutanée ; les lésions varicelleuses sont un facteur de risque majeur de FN. En France, chez l'enfant, les cas sont sporadiques ; l'incidence annuelle des infections invasives à S. pyogenes est de 1/100 000 enfants de moins de 5 ans et 0,6/100 000 enfants de moins de 15 ans. Dans le continent Nord Américain, une résurgence a été constatée ces dix dernières années avec mortalité et morbidité dues aux syndromes de choc toxique et aux FN. La physiopathologie est liée à l'interaction entre la bactérie et l'hôte, réservoir naturel. Certains sérotypes ont acquis en dix ans, une invasivité et une virulence accrues. Le franchissement de la barrière dermique est facilité par une lésion cutanée même minime. La capsule bactérienne, les protéines M, les adhésines permettent la colonisation. Quatre exotoxines pyrogéniques sont des superantigènes ; certaines favorisent inflammation, destructions tissulaires et choc toxique ; d'autres contribuent à la progression bactérienne. La réponse immunitaire, immature, du jeune enfant est insuffisante. Enfin, bien que la causalité n'ait pas été démontrée formellement chez les enfants, atteints de varicelle, développant une FN et ayant reçu des anti-inflammatoires non stéroïdiens, la prudence est de mise. Le diagnostic d'érysipèle est clinique : apparition brutale d'un placard inflammatoire sur les membres inférieurs dans un contexte de fièvre élevée avec douleur intense et parfois, bourrelet périphérique, lymphangite, adénopathie satellite. Les autres aspects peuvent faire discuter une FN. Dans la FN, outre la fièvre élevée, les douleurs intenses, l'érythème, l'œdème, orientent vers ce diagnostic : l'allure extensive des lésions, l'apparition d'une hypoesthésie cutanée, la discordance entre des signes généraux graves intenses (syndrome septique sévère : choc toxique post-streptococcique, urgence médicochirurgicale réanimatoire) et la pauvreté de signes locaux. Les autres aspects sont peu spécifiques. L'excision chirurgicale complète des tissus nécrosés est indispensable ; son délai conditionne la survie. Seules les formes subaiguës bénéficient d'une imagerie par résonance magnétique. Le diagnostic microbiologique est possible dans 20 à 80 % des cas par association de plusieurs méthodes. Les hémocultures identifient la bactérie dans 5 à 20 % des cas, l'écouvillonnage des lésions de la porte d'entrée dans 30 %. Les prélèvements bactériologiques locaux sont peu contributifs même avec les techniques actuelles. La prise en charge repose sur l'orientation diagnostique. L'antibiothérapie rapide par voie intraveineuse est indispensable par pénicilline (G, M ou A) en première intention. Dans l'érysipèle, 10 jours de traitement assurent une guérison complète, rapide et sans séquelles. Dans les FN, associées à une antibiothérapie immédiate par voie veineuse, des mesures réanimatoires et le débridement chirurgical des lésions sont indispensables. Un retard au diagnostic, une chirurgie trop tardive expliquent les 16 à 36 % de décès rencontrés.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Streptococcus pyogenes is the first bacteria encountered in severe cutaneous infections in children. They enclose erysipela (papillar derma concerned more than hypoderma, lymphatic involvment) and necrotising fasciitis NF (focus on fascia and muscles with extension to hypoderma and reticular derma; venous thrombosis; hypodermic and aponevrotic necrosis). A skin lesion is the entrance of infection: varicella lesions are a major factor of NF. In France, sporadic cases in children are observed. The annual incidence of S. pyogenes invasive diseases is 1/100 000 children under 5 years of age and 0.6/100 000 children under 15 years of age. In North America, resurgence has been notified during the past ten years with mortality and morbidity due to NF and toxic shock syndromes. Interaction between bacteria and host, natural reservoir, explains the physiopathology. During the past ten years, some serotypes have become more invasive and virulent. Any cutaneous lesion interrupt the dermal barrier. Bacterial wall, proteins M and adhesins permit colonisation. Four pyrogenic exotoxins are superantigens; some facilitate inflammation, tissular lesions and shock; other participate to bacterial extension. In young children, immune response is immature. Albeit causal link between non-steroids anti-inflammatory drugs and NF in varicella children was not clearly demonstrated, caution should be kept in mind. Diagnosis of erysipela is clinical: sudden appearance of an inflammatory zone, most often on legs, with high fever and pain; sometime peripheral surelevation, lymphangitis, adenopathia. Other aspects open discussion with NF. In NF are in favour, added to high fever, huge pain, erythema and oedema: rapid extension of lesions, cutaneous hypoesthesia appearance, gap between intense severe general status (toxic shock syndrome) and paucity of local signs. NF is a medico-surgical emergency. Early surgery with complete excision of necrotic tissues permit survival. Magnetic resonance is useful in subacute NF. Microbiological diagnosis is possible in 20 to 80% of cases, using combined methods. Blood cultures identify the bacteria in 5 to 20%, skin lesion samples in 30%. Local samples are less useful even with modern techniques. Therapeutic strategy depends on initial diagnosis. Intra-venous antibiotics are necessary: penicillin (G, A or M) is first line therapy. In erysipela, ten days allow a rapid cure without sequellae. In NF, antibiotics are associated with intensive care and surgery. A late diagnosis, a too late surgery explain 16 to 36% of deaths encountered.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clé : dermohypodermite infectieuse / érysipèle / fasciite nécrosante / streptocoque

Keywords : child / erysipela / fasciitis / necrotizing / skin diseases / infections / Streptococcus pyogenes


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Vol 8 - N° S4

P. 757-761 - janvier 2001 Retour au numéro

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