L’hyperfiltration glomérulaire est un phénomène fréquemment observé chez les patients présentant une hémopathie maligne en particulier en cas de neutropénie fébrile. Dans ce cadre, les sociétés savantes préconisent l’utilisation de pipéracilline–tazobactam (PT) en traitement probabiliste. Cette augmentation de la clairance rénale est associée à un risque de sous-dosage aux posologies usuelles. C’est pourquoi le choix de la posologie initiale, le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) ainsi que l’ajustement des posologies selon le profil du patient sont importants afin d’éviter les échecs thérapeutiques.

Faire un état des lieux des STP de PT et d’essayer d’en déduire des facteurs de variabilité de son activité.

Une étude rétrospective observationnelle monocentrique a été réalisée sur 12 mois dans les services d’hématologie de notre établissement. Les STP de PT ont été recensés à l’aide du logiciel d’aide à la prescription et confrontés à la posologie prescrite. Toutes les PT ont été administrées en perfusion continue. Des marqueurs d’intérêt liés au patient ont été recueillis (donnés anthropométriques, diurèse, débit de filtration glomérulaire [DFG]). La cible sérique retenue est 80–130mg/mL de pipéracilline, couvrant ainsi le Pseudomonas aeruginosa. Les résultats ont été séparés en 3 groupes selon le dosage.

Sur la période du recueil, 107 dosages interprétables ont été analysés. Vingt-deux patients étaient normo-dosés. Parmi les patients, 69,2 % étaient en sous-dosage. Parmi eux, 51,3 % des patients présentaient un DFG supérieur à 100mL/min. Parmi eux, 71,6 % avaient une diurèse supérieure à 2L et 40,5 % faisaient plus de 90kg. Parmi eux, 46,0 % présentaient au moins deux de ces facteurs. Parmi les patients, 11,2 % présentaient un surdosage, deux tiers d’entre eux présentaient une insuffisance rénale sévère.

Les sous-dosages sont majoritaires et il est fréquent d’augmenter les posologies de PT à 16g par jour en administration continue afin d’améliorer la pharmacocinétique. Malgré cela, 64,5 % de ces patients restent en dessous des normes, en particulier lorsqu’ils présentent un profil hyperfiltrant avec un DFG augmenté associé à une diurèse importante. Chez ces patients, une augmentation des posologies pourrait être envisagée. Les surdosages ne sont également pas à sous-estimer et peuvent induire des atteintes neurologiques. C’est pourquoi le pharmacien a un rôle clé dans le repérage des facteurs de risque d’inefficacité ou de toxicité de l’antibiotique afin d’adapter la posologie au plus tôt dans la prise en charge du patient en neutropénie fébrile.