En 2022 un EPR est déclaré lors d’une intervention de notre équipe SMUR : erreur de rangement d’une ampoule de morphine à la place de la naloxone dans un sac SMUR détectée avant administration. Une analyse systémique pluridisciplinaire de cet EPR avec la méthode Orion a permis la mise en œuvre de plusieurs actions correctives dont la mise en place d’une check list de vérification et réarmement des sacs après intervention. Cette check list permet également d’identifier les non-conformités (NC). Elle a été mise en place en octobre 2022 après une phase de test de 2 mois et une enquête de satisfaction auprès des infirmiers du SMUR (taux participation 100 %/Score satisfaction 4/5).

Évaluer l’utilisation de cette check list 10 mois après sa mise en place et l’impact de son utilisation sur la détection des erreurs.

Analyse rétrospective des check lists complétées sur une période de 10 mois d’octobre 2022 à juillet 2023. Les principaux indicateurs analysés sont : taux d’utilisation par rapport au nombre d’interventions du SMUR et NC relevés.

Sur la période analysée, l’équipe SMUR a effectué 510 interventions. La check list a été utilisée pour 240 interventions (taux utilisation : 47,1 %). Sur les 240 fiches complétées, l’identification des produits de santé utilisés durant l’intervention est faite dans 70,1 % des cas. Le taux de NC est de 32,1 % (77 NC).

Parmi les NC identifiées : 43 (56,8 %) concernent des erreurs de stock de médicaments (5) ou de dispositifs médicaux (38) ; 20 (26 %) concernent des défauts de qualité (péremption [4] et altération du conditionnement [16]) ; 11 (14,3 %) concernent la présence de DASRI plein non vidé, présentant un risque pour l’IDE et pour le patient, 3 (3,9 %) concernent l’absence de scellé, ne permettant pas de garantir de la conformité du sac.

Le taux calculé d’utilisation de la check list peut être en partie justifié par la non-identification des interventions ne justifiant pas la vérification du sac du fait de sa non utilisation. La check list a été modifiée afin d’intégrer cette donnée. Lorsqu’elle est utilisée, la check list représente un bon outil de vérification et d’identification de dysfonctionnements. En effet, les NC relevées restent nombreuses sur un secteur aussi sensible. Pour être une mesure barrière efficace, cette check list doit être bien utilisée et l’identification des produits utilisés ou manquants doit être exhaustive. Des séances de formation et de sensibilisation ont été reprises, ainsi qu’une analyse mensuelle avec publication à l’équipe des indicateurs afin de renforcer l’utilisation de cet outil et de mettre en place des actions au fil de l’eau. Une évaluation globale sera de nouveau effectuée dans 6 mois. Ce travail met en évidence l’intérêt de l’analyse des EPR dans le cadre de la sécurisation du circuit du médicament dans les secteurs à risque, mais également la nécessité d’un suivi régulier des actions d’amélioration et de la formation continue des professionnels de santé.