Dans les situations d’échec thérapeutique des opioïdes classique dans les douleurs rebelles cancéreuses, la méthadone possède des propriétés antalgiques nociceptives et neuropathiques qui pourraient être utilisées par une équipe spécialisée.

Au sein de l’hôpital, il existe une unité mobile de soins palliatifs dirigée par un médecin spécialisé dans la douleur. Il s’est inspiré de différents protocoles pour utiliser la méthadone dans cette indication.

Nous présentons un cas : Madame J. 59 ans, prise en charge pour douleurs lombaires, abdominales et amaigrissement de 18kg. Elle décrit des douleurs sous ombilicales : permanentes et réfractaires à la codéine et paracétamol (10cp/j). Un diagnostic de carcinome épidermoïde du canal anal est posé et traité par radio-chimiothérapie.

Des morphiniques sont initiés avec de l’oxycodone LP 10mg deux fois par jour, de la morphine orodispersible 2,5mg, du paracétamol et du macrogol. L’apparition de douleurs neuropathiques mène à l’instauration de prégabaline 25mg deux fois par jour.

Devant l’absence de réponse satisfaisante malgré l’augmentation progressive et continue des doses pendant plus de 2 mois, la patiente est hospitalisée pour adaptation de son traitement (Échelle de douleur [EVA] à 6) : on lui propose l’utilisation de méthadone.

Avant initiation du traitement, un ECG (QT), un bilan hépatique et biologique sont effectués au vu de l’élimination et du risque d’hypokaliémie. Le bilan est favorable.

Le médecin convertit via Opioconvert.fr la dose de morphine utilisée en dose de méthadone équivalente puis suspend les morphiniques. Le pharmacien effectue une analyse pharmaceutique pour contrôler la dose de méthadone dans cette indication ainsi que les interactions médicamenteuses parfois complexes sans retrouver de problème. La méthadone est initiée en solution buvable pour faciliter l’adaptation de la dose. Les traitements sont dispensés nominativement au quotidien pour sécuriser au mieux l’administration.

Madame J. est initiée à 10mg de méthadone trois fois par jour puis au 4^e jour à 20mg deux fois par jour associé à des interdoses de 5mg en si besoin. La sortie est autorisée au 6^e jour lors d’une bonne tolérance et efficacité du traitement. Un contact avec la pharmacie d’officine est pris pour assurer une dispensation adaptée. Le traitement est réévalué post-hospitalisation via des consultations par le médecin tous les 28 jours.

À deux mois, la forme galénique sirop est remplacée par des gélules pour plus de praticité. La Méthadone est augmentée à 30mg matin et soir avec des interdoses et du paracétamol avec pour objectif une EVA entre 0 et 3. Neuf mois plus tard, le traitement reste efficace.

L’utilisation de la méthadone permet d’élargir l’arsenal thérapeutique contre la douleur. Une réflexion d’approvisionnement et de logistique est nécessaire pour la sécurisation et le stockage plus complexe en PUI et en service de soin que des comprimés.