La pharmacie clinique est déployée dans un nombre restreint de services de notre établissement depuis plusieurs années. Afin de l’étendre et dans un contexte d’optimisation de ces activités, un module de demande d’avis pharmaceutiques (conciliation entrée/sortie, analyse pharmaceutique, revue de pertinence des prescriptions, entretien thérapeutique, déclaration de pharmacovigilance) a été mis à disposition des prescripteurs dans le dossier patient informatisé.

Réaliser un bilan de l’utilisation de ce module sur l’activité de conciliation médicamenteuse d’entrée (CME).

L’activité de CME a été intégrée, avec les autres activités citées, dans un module de demandes d’avis pharmaceutiques crée sur le logiciel DxCare® (Dedalus). Ce module a ensuite été présenté à certains services puis diffusé par mail à l’ensemble des médecins. Prospectivement, des données démographiques (sexe, âge), et relatives à l’activité de CME (service demandeur, nombre de lignes de traitements dans le dossier patient et dans le bilan médicamenteux à l’admission [BMA], nombre de sources d’informations, nombre de divergences non intentionnelles [DNI] et taux de correction, temps nécessaire pour la réalisation de l’activité et délai de réponse) ont été collectées. Pour chaque DNI, le codage selon les critères SFPC et la classe ATC du médicament ont été recueillis.

Entre juin 2021 et octobre 2022, l’équipe médicale a réalisé 121 demandes d’avis pharmaceutiques de CME (âge moyen 82,2±12,4 ans ; sex-ratio 0,8). Ces demandes de CME représentaient 53,3 % des demandes d’avis pharmaceutiques totales. Les principaux services demandeurs étaient la médecine interne (43 %) et la gériatrie (28,9 %). La CME a permis, d’une part, de compléter l’exhaustivité du traitement à l’entrée (5,6 traitements renseignés à l’entrée versus 7,9 sur le BMA ; 2,7 sources/CME), et d’autre part, d’intercepter 2,39 DNI/patient (n=289) avec un taux de correction de 81,7 %. Les DNI concernaient principalement une « indication non traitée » (73,4 %) puis un « sous/surdosage » (15,5 %). Les classes « Système cardiovasculaire », « Système nerveux » et « Voies digestives et métabolisme » concernaient respectivement 33,9 %, 22,8 % et 18 % des DNI totales. La CME était réalisée dans la journée suivant la demande dans 97,5 % des cas (dont 56,2 % dans la demi-journée), avec un temps moyen de 1,6 heures pour réaliser l’activité demandée.

Ce module de demande d’avis pharmaceutiques, notamment sur l’activité de CME, a permis de recentrer nos effectifs sur les patients à risques identifiés directement par l’équipe médicale, ce qui s’est traduit par un nombre de DNI interceptées plus important que dans la littérature. Ces résultats démontrent l’attractivité du module, renforcé par la réactivité de l’équipe pharmaceutique (près de 100 % des réponses dans la journée) et la pertinence (nombre de DNI et taux de correction élevés) de cette activité.