Dans le service de soins médicaux et de réadaptation de l’établissement, diverses activités de pharmacie clinique sont réalisées : conciliation médicamenteuse d’entrée et de sortie, entretiens pharmaceutiques, expertise pharmaceutique clinique (EPC) et bilans de médication. Afin que l’ensemble des services de l’établissement bénéficie d’activités de pharmacie clinique, nous avons déployé ces actions pour les résidents de l’EHPAD et de l’USLD.

Nous souhaitons, à travers une réflexion conjointe entre le médecin coordinateur et le pharmacien clinicien, optimiser et sécuriser la prise en charge médicamenteuse de nos résidents.

Le pharmacien réalise dans un premier temps une EPC pour chaque résident de l’établissement. Cette EPC permet d’établir des interventions pharmaceutiques (IP). Dans un second temps, le pharmacien propose ces IP au médecin pour adaptation de la prise en charge lors de visites conjointes médecin/pharmacien hebdomadaires auprès des résidents. Au cours de ces visites, le médecin réalise un examen clinique et le résident est informé des modifications de traitements envisagées. Un temps d’échange médecin–pharmacie–résident permet de valider ces modifications. À l’issue de la visite, le médecin trace dans le dossier patient informatisé l’ensemble des échanges et des modifications réalisées.

Entre mars 2022 et octobre 2023, 249 EPC ont été réalisées pour de 113 patients. Au total, 302 IP ont été émises. Soixante-quinze IP ont abouti à un arrêt de traitement, 44 à une modification de la posologie, du plan de prise ou de la galénique, 29 à un ajout d’information dans les antécédents connus du résident, 18 à une mise en place de suivi biologique/clinique, 15 à une introduction ou une reprise de traitement et 4 à une substitution par un autre traitement. Les 148 IP restantes correspondent à des réévaluations de traitement sans modification de la prise en charge. Les classes pharmacologiques les plus concernées sont : les médicaments du système nerveux (42 %), des voies digestives (27 %), du système cardiovasculaire (11 %) et agissant sur le sang et les organes hématopoïétiques (7 %). Ces RP ont également permis de vérifier le statut vaccinal des résidents. Au total 64 % des résidents ont bénéficié d’un rattrapage de vaccination diphtérie/tétanos/poliomyélite et 48 % d’un rattrapage de vaccination contre le pneumocoque.

Ces actions, intégrées à la routine, sont réalisées auprès d’une population hors des cibles habituelles. Elles permettent de prévenir la iatrogénie en gériatrie, cela se traduisant notamment par la déprescription ou la réduction de doses de classe médicamenteuses jugées à risques. Ces actions permettent également de répondre à un enjeu majeur de santé publique : la vaccination. En outre, ce travail pluriprofessionnel a permis la structuration d’un temps d’échange tripartite médecin–pharmacien–résident pour renforcer la place du résident dans sa prise en charge médicamenteuse.