Faisant partie des médicaments impliqués dans les Never Events, les erreurs liées à l’utilisation de chlorure de potassium (KCl) injectable peuvent conduire à la mort du patient mais sont pourtant évitables.

L’objectif de cette enquête est d’étudier les prescriptions et les administrations de ce médicament au sein de notre établissement afin de savoir si celles-ci correspondent aux bonnes pratiques définies par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM).

L’audit a été réalisé sur 10jours en Janvier 2023 sur les prescriptions informatisées dans tout service de notre établissement sauf la réanimation (le service n’étant pas informatisé). La méthodologie a été validée par le Comité qualité et l’ensemble des services en a été tenu informé. Pour toute prescription, les grilles d’audit de l’OMEDIT Bretagne de 2016 concernant la prescription et l’administration de KCl ont été complétées.

Au terme de ces dix jours, 47 prescriptions ont été analysées. Seulement 32 % d’entre elles étaient justifiées selon les recommandations de l’ANSM : 11 patients présentaient une hypokaliémie marquée (<3mmol/L) et 4 présentaient une hypokaliémie légère mais une voie orale impossible. Les erreurs retrouvées sont les suivantes : pour 2 prescriptions, les patients étaient en hyperkaliémie lors de l’instauration (>4,5mmol/L) et pour 4 prescriptions la kaliémie n’a pas été dosée à l’instauration. De plus, pour 19 patients, une prescription concomitante de potassium par voie orale ou sonde nasogastrique a été retrouvée. Enfin, pour une prescription la concentration prescrite était supérieure à 4g/L. Lors de l’administration, cette erreur a été corrigée par les infirmiers, ce qui représente un risque de mésusage. Seulement, 33 administrations ont pu être auditées sur les 47 prescriptions à cause d’arrêt de traitement entre temps, ou de changement d’établissement des patients. Pour 7 patients sur 33, l’étiquette institutionnelle à mettre sur la poche injectable n’a pas été utilisée, mais d’autres étiquettes utilisées ne comportant pas toujours l’essentiel des informations nécessaires à la bonne identification des poches (nom, débit, date de préparation…). D’autre part, la concentration n’apparaît sur aucune étiquette, y compris les étiquettes institutionnelles.

Grâce à cet audit, une mise à jour des étiquettes d’identification de l’administration de KCl est prévue. Les résultats de cet audit ont été communiqués en commission médicale d’établissement puis ont servi pour proposer un e-learning adapté pour mettre à jour les connaissances de tous les professionnels (prescripteurs et infirmiers) utilisant le KCl injectable notamment sur l’indication restreinte d’un traitement intraveineux.