Le pharmacien et le pharmacologue, tous deux spécialistes du médicament ont des missions différentes mais complémentaires avec un objectif commun : l’optimisation de la prise en charge thérapeutique des patients. Cependant, l’afflux important de patients et le manque de ressources humaines que nous rencontrons actuellement en milieu hospitalier, les incitent à mutualiser leurs compétences dans le cadre de pathologies chroniques nécessitant un suivi thérapeutique pharmacologique (STP).

Pour ces raisons, nous avons rapproché les deux disciplines en créant un poste d’interne en pharmacie hospitalière partagé à l’interface du service de pharmacie, du laboratoire de pharmacocinétique et du service clinique.

Un service clinique pilote a été désigné. L’interne partagé a réalisé des bilans de médications (BM) associés à des bilans pharmacologiques (BP) qui regroupent les données du STP des immunosuppresseurs (anti-calcineurines, anti-métabolites et inhibiteurs de mTOR) sur l’année (ville et hôpital) ainsi que l’analyse pharmacogénétique de ces médicaments. L’observance thérapeutique a été mesurée grâce au score de Girerd® et le coefficient de variation (CV) intra-individuel de la concentration résiduelle en anti-calcineurine a été mesuré. Un avis pharmaceutique et pharmacologique est rendu pour chaque bilan puis discuté en concertation pluridisciplinaire avec l’équipe médicale. Un questionnaire de satisfaction du personnel soignant et des patients ou des parents a été distribué.

Le service pilote désigné est l’hospitalisation de jour de transplantation d’organe(s) solide(s) pédiatrique. Durant 10 mois, 50 patients ont bénéficié de ces bilans (BM et BP), l’âge moyen est de 13,7 ans. En moyenne, chaque dossier nécessite 3heures. 50 propositions ont été soumises en concertation pluridisciplinaire à l’issue des BM et BP, 60 % ont été appliquées. Un défaut d’observance a été détecté chez 7 patients. Un CV moyen de 30 % est observé chez les patients non observant. Cent pour cent des personnels soignants et des patients sont satisfaits pour un taux de réponse de 100 % et de 80 % respectivement pour le personnel soignant et les patients ou les parents.

L’interne partagé allie l’expertise de la pharmacie clinique et celle du STP, permettant ainsi d’individualiser et d’optimiser la prise en charge thérapeutique des patients atteints de pathologies chroniques nécessitant un STP. L’intérêt est de mutualiser ces deux compétences complémentaires par l’intermédiaire d’un acteur unique à l’interface des trois services. L’impact des bilans pharmaceutiques et pharmacologiques sur l’observance et la diminution du CV des concentrations résiduelles d’anti-calcineurines, directement liés au risque de rejet d’organe et à la toxicité des molécules sera évalué ultérieurement.