L’obésité est un facteur de risque d’événement thromboembolique veineux (ETEV), pouvant être majoré en cas d’association à d’autres facteurs (alitement, chirurgie…). Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) sont des molécules largement utilisées dans la prise en charge prophylactique et curative des ETEV, néanmoins, il n’existe pas de recommandation posologique claire pour la population obèse.

Un protocole prophylactique institutionnel a été rédigé en 2013 avec une posologie d’enoxaparine allant de 3000 UI X2/j à 5000 UI X2/j selon l’IMC. Une évaluation des pratiques professionnelles en 2021 a révélé une faible adhésion des prescripteurs.

Réalisation d’une revue de la littérature pour déterminer un schéma thérapeutique optimal d’anticoagulation préventive et curative par HBPM chez le patient obèse, afin de permettre la sécurité et l’efficacité du traitement.

La revue de la littérature a été réalisée via PubMed, avec les mots clés suivants : LMWH, Heparin, Enoxaparin, PK-PD, PK, Pharmacokinetics, Obesity, Thromboprophylaxis. Les listes de références des publications pertinentes, depuis 2010, ont fait l’objet d’une recherche manuelle pour identifier d’autres études d’intérêt.

Un total de 27 références ont été analysées.

En préventif, l’American Association for the Surgery of Trauma et l’American College of Surgeons ont proposé en 2021 ce protocole : 40 à 50UI/kg/12h dès que IMC >30 et DFG >60mL/min. Cette augmentation de posologie a été par la suite nuancée dans la littérature scientifique, au vu du niveau de preuve des données utilisées et du manque de représentativité des patients en obésité extrême.

De plus, le suivi de l’anti-Xa n’a pas d’intérêt en routine, il améliore l’atteinte de niveaux prophylactiques sans pour autant réduire le risque de thrombose. Enfin, d’après une méta-analyse datant de 2021, il n’y aurait pas différence significative sur le risque thrombotique ou hémorragique entre une dose fixe et une dose ajustée au poids.

En curatif, plusieurs études ont montré que lorsque la posologie standard est utilisée (100 UI/kg x 2/jour) le taux anti-Xa est supérieur aux normes. Une posologie comprise entre 70UI/kg et 80UI/kg dès que l’IMC >40 permettrait d’obtenir un taux d’anti-Xa dans les normes. Cependant, la posologie standard n’engendre pas un risque hémorragique supérieur par rapport à la dose abaissée.

L’hétérogénéité des données sur l’utilisation des HBPM chez l’obèse ne permet pas d’établir de conduite à tenir univoque. En préventif, malgré l’absence de consensus posologique, une augmentation de la dose semble justifiée, notamment chez les patients les plus à risque thrombotique. En curatif, un schéma thérapeutique à 100UI/kg/12h est possible mais la dose peut être abaissée à 70 à 80UI/kg/12h tout en restant dans les cibles thérapeutiques. Ces données seront discutées en comité de spécialité pour définir les adaptations posologiques pour cette population à risque.