En soins critiques, les défaillances d’organes et leur prise en charge impactent la pharmacocinétique (PK) de nombreux médicaments. De plus, un retard à l’obtention d’une antibiothérapie efficace augmente la mortalité. La personnalisation du traitement anti-infectieux chez le patient de réanimation est donc essentielle et complexe.

Ce cas permet d’illustrer l’optimisation d’un traitement anti-infectieux basée sur les caractéristiques pharmacocinétiques/pharmacodynamiques (PK/PD).

Un patient de 64 ans (115kg, 175cm) présente un choc septique à Streptococcus pyogènes sensible à l’amoxicilline (AMOX). Un traitement par AMOX 12g/J en perfusion continue est introduit. Une dialyse intermittente est instaurée grâce à la pose d’un cathéter devant une insuffisance rénale aiguë. Le dosage d’AMOX est réalisé dans le cadre du suivi thérapeutique (cibles habituelles : 40–80mg/L pour une concentration minimale inhibitrice (CMI) critique à 8mg/L).

La posologie d’AMOX n’avait pas été adaptée à la fonction rénale et un surdosage à 126mg/L est objectivé à J+1. Le traitement est suspendu et repris à 4g/J en continu, la cinétique de l’AMOX étant linéaire (126mg/L avec 12g/j, on attendrait 40mg/L avec 4g/j). L’AMOX étant dialysable, des bolus de 2g sont ajoutés en post-dialyse afin de maximiser le temps durant lequel la concentration en AMOX est supérieure à 4 fois la CMI (antibiotique temps-dépendant). Cependant, le patient reste surdosé à 172mg/L à J+6. Le traitement est à nouveau suspendu. Le monitoring des concentrations montre une demi-vie très augmentée de l’ordre de 20h (vs 1h chez le normo-rénal), et une épuration par la dialyse qui est seulement de l’ordre de 35 %, ce qui remet en question la pertinence des bolus post-dialyse. En parallèle, la créatininémie ne diminue que de 15 %, ce qui interroge sur la performance de la dialyse. L’AMOX est reprise à 2g/j avec un dosage correct sans bolus post-dialyse. Le cathéter est ensuite changé, avec une épuration de la créatininémie de 40 %. Les bolus post-dialyse sont alors repris.

La stratégie optimisée consiste en l’administration de 3g/j en continu, permettant d’atteindre la fourchette cible haute en pré-dialyse. La dialyse épure 60 % de l’AMOX avec une concentration post-dialyse à 31mg/L, d’où un bolus injecté en post-dialyse de 2g. La concentration obtenue en post-bolus est correcte à 62mg/L. Le patient s’améliore avec négativation des hémocultures et une récupération progressive de la diurèse conduit à un arrêt de la dialyse.

Ce cas montre l’intérêt de la prise en compte des caractéristiques PK/PD individuelles dans l’optimisation thérapeutique. Le recul et les connaissances propres au pharmacien ont un intérêt dans la prise en charge des patients de réanimation.