Mr C., 63ans, patient porteur d’une valve aortique mécanique, est traité par warfarine en prévention des complications thromboemboliques. Devant la suspicion d’une mycose buccale, son dentiste lui prescrit un traitement par miconazole gel oral. Une interaction entre ces deux molécules va conduire à un déséquilibre prolongé de l’INR et à la survenue de complications hémorragiques.

L’objectif de ce case report est d’alerter les professionnels de santé sur la vigilance à apporter en cas d’introduction d’un traitement antifongique azolé local chez un patient traité par AVK.

Le 10 octobre, un médecin urgentiste alerte le pharmacien d’un surdosage en warfarine avec un INR=10. Le pharmacien réalise un entretien pharmaceutique avec le patient afin de mettre en évidence un éventuel facteur ayant pu perturber l’INR. Les informations recueillies ont été transmises au centre régional de pharmacovigilance qui a retenu une interaction médicamenteuse entre la warfarine et le miconazole.

Le 19 septembre, Mr C. consulte son dentiste en raison d’une infection buccale pour laquelle il reçoit un traitement local par miconazole du 20 septembre au 04 octobre inclus.

Le 5 octobre, Mr C. rapporte l’apparition d’hématomes au niveau du pied gauche et de la main s’étendant progressivement sur tout le bras. Dans ce contexte, il consulte aux urgences où un INR est dosé à 10. Son INR cible se situe entre 3,5 et 4,5. L’administration de vitamine K permet une redescente de l’INR à 3,77 le lendemain et la sortie du patient avec la prescription d’un INR de contrôle. Le 10 octobre, l’INR est dosé à 11 ; le patient consulte à nouveau aux urgences dans ce contexte. Devant l’instabilité de l’INR, Mr C. est hospitalisé et l’INR continue d’augmenter malgré la suspension de l’AVK. La stabilisation de l’INR ne sera obtenue qu’à partir du 26 octobre et le patient sortira d’hospitalisation le 3 novembre sans d’autres évènements hémorragiques rapportés.

Bien qu’administré de façon locale, le miconazole, inhibiteur puissant des CYP 2C9 et 3A4, est absorbé systémiquement. La warfarine étant substrat majeur de ces cytochromes, une interaction médicamenteuse existe entre ces deux molécules pouvant conduire à la survenue d’accidents hémorragiques. Dans notre cas, le patient a présenté des manifestations cliniques 12jours après l’initiation du miconazole. La prolongation de l’élévation de l’INR jusque 3 semaines après l’arrêt du traitement par miconazole fut au premier abord étonnante, cependant après analyse de la littérature, des publications montrent que l’élévation de l’INR perdure en moyenne 15jours après l’arrêt du traitement. Ce case report nous a permis de rappeler l’importance du suivi des interactions médicamenteuses chez les patients traités par AVK et la nécessité d’alerter ces patients quant à la vigilance dont ils doivent faire preuve lors de l’instauration d’un nouveau traitement.