L’utilisation d’ordonnances de sortie prérédigées ne semble pas permettre une adaptation au terrain du patient. Les conciliations médicamenteuses d’entrée (CM), réalisées quotidiennement par l’équipe pharmaceutique, favorisent la détection des non-conformités (NC) des PHEV.

Analyse des NC des PHEV des patients sortants d’hospitalisation en chirurgie ortho-traumatologie (COT).

Recueil des photocopies des PHEV dans 2 services de COT du 30 mai au 28 juin 2023. L’analyse anonymisée est découpée en 7 parties : sexe et âge du patient, conformité réglementaire (présence de l’identification/signature prescripteur, identification patient, dénomination commune internationale [DCI], posologie, voie d’administration, durée), CM réalisée et traitements de fond (nombre de DCI), analyse de niveau 2 (adaptation au poids, à la fonction rénale [FR] et sur/sous dosage), interactions médicamenteuses (IM) issues de VIDAL Hoptimal® (contre-indication [CI] et association déconseillée [AD]), concordance des antalgiques (AG) prescrits avec les dernières 24h d’hospitalisation, prescription de classes thérapeutiques ciblées (anticoagulants [AC] et médicaments inappropriés [MPI] chez la personne âgée [>65 ans] définis par la liste STOPP/START).

Sur 86 patients le ratio homme/femme est 44/42. Parmi 90 ordonnances, aucune n’est 100 % conforme réglementairement. Plus de 80 % comprennent l’identité du patient, nom/RPPS du prescripteur, posologies et durée de traitements, 8 % ont toutes les molécules en DCI et 30 % précisent la voie d’administration systématiquement. La CM est réalisée pour 44 patients (52 %) avec en moyenne 4,9 DCI. L’analyse de niveau 2 décèle 39 erreurs de prescriptions (45 %) toutes causes confondues (9 % non adaptées au poids, 7 % à la FR). Parmi 49 ordonnances analysables (traitement habituel connu), 80 % ont une IM avec en moyenne 2,74 (0 CI et 17 AD). Les prescriptions AG concordent à 49 %. Sur 41 patients âgés (48 %), 90 % ont une prescription de MPI dont la DCI la plus prescrite (73 %) est le tramadol. Au total, 44 patients (51 %) sont sortis avec une PHEV d’AC préventif dont 3 sous AC curative à l’entrée.

Un grand nombre de NC ressort de cette étude. L’absence de concordance entre les AG sur la PHEV et ceux pris en hospitalisation suggère que les patients sont soit sur-traités en hospitalisation soit sous-traités à la sortie. La prescription sécurisée des dérivés morphiniques est contraignante, ce qui peut expliquer la sur-prescription de tramadol chez des patients sous palier 3 en hospitalisation. Malgré un biais de recueil (souvent avant signature), la conformité réglementaire est mauvaise. Le faible nombre d’IM et l’absence de CI sont encourageants mais n’incluent pas les IM « à prendre à compte » pertinentes en clinique. Il apparaît nécessaire d’entreprendre 2 actions : un rappel des bonnes pratiques de prescription (réglementation, AG, gériatrie, AC) et une révision des modèles de PHEV disponibles.