La conciliation de sortie (CS) a été mise en place dans notre établissement au sein du service de court séjour gériatrique en 2022. La CS est un processus qui garantit la continuité du traitement médicamenteux lors du retour à domicile du patient hospitalisé. Au-delà des modifications effectuées traitant la pathologie aiguë du patient, nous avons observé que de nombreuses interventions pharmaceutiques (IP) – qui ciblaient les traitements chroniques et parfois anciens (présence de médicaments inappropriés, situations d’underuse/overuse, etc.) – étaient réalisées au moment de la CS, ne permettant pas leur réévaluation pendant le séjour.

Un bilan d’activité de la CS a été réalisé sur ses 12 premiers mois d’existence, une attention particulière a été portée sur les IP réalisées au moment de la CS par le pharmacien, afin de proposer aux prescripteurs une solution pour améliorer la prise en charge médicamenteuse des patients hospitalisés.

Chaque conciliation de sortie a été tracée, et les indicateurs suivants ont été retenus : sexe, âge, destination du patient (retour à domicile, convalescence, EHPAD), si un médicament a fait l’objet d’une IP au moment de la sortie (classe médicamenteuse, arrêt/instauration, détails de la proposition, acceptation ou refus de l’IP).

En 12 mois d’existence, 156 CS ont été réalisées (111 femmes – 43 hommes), sur un total de 154 patients (un patient a bénéficié de 3 CS pour 3 séjours différents). La moyenne d’âge tous patients confondus était de 86,6 ans (85,8 ans chez les femmes – 88 ans chez les hommes). Sur ces 156 CS, près de 70 % ont fait l’objet d’une IP au moment de la CS (187 IP au total). Globalement, ces IP étaient principalement des arrêts immédiats ou progressifs (100 IP) d’inhibiteurs de la pompe à protons (37 IP), de benzodiazépines (10 IP), de médicaments antihypertenseurs (7 IP) et d’antidiabétiques oraux (5 IP) – des instaurations de médicaments (50 IP), dont 24 concernaient des vitamines – puis des adaptations de posologie (19 IP), et enfin 18 IP demandaient une réévaluation par avis d’un médecin spécialiste. Sur ces 187 IP, 175 (93,5 %) ont été acceptées par les prescripteurs.

Proposer une IP au moment de la CS ne semble pas le moment le plus opportun, en effet il est impossible d’en réévaluer la pertinence clinique ou biologique une fois le patient sorti (notamment les modifications de traitement pouvant influer sur l’équilibre du diabète, la tension, etc.). Ce bilan souligne le lien manquant entre l’entrée et la sortie du patient dans un service en tension. Pour y remédier, des bilans médicamenteux sont désormais proposés aux prescripteurs ; sur prescription informatique, ils sont effectués par le pharmacien au début (dans les 7 premiers jours, sachant que la durée moyenne de séjour en 2023 est de 14,22jours) de l’hospitalisation du patient, afin de sécuriser le parcours médicamenteux et notamment de lutter contre l’iatrogénie.