Les médicaments à consonance ou d’apparence semblables (look-alike, sound-alike ou « LASA ») sont des médicaments dont le nom ou l’apparence peuvent prêter à confusion et qui peuvent conduire à des évènements indésirables graves. Plusieurs erreurs de dispensation ou d’administration ont été déclarées dans notre établissement ces dernières années (exemple : hydroxyzine/hydrochlorothiazide).

L’objectif de ce travail est de développer un outil de sensibilisation des professionnels de santé pour la semaine sécurité patient (SSP) rapide, facile à mettre en place mais aussi ludique et interactif.

Le format retenu est un serious game inspiré du jeu multitâche « stay cool ». Un plateau de jeu avec différents symboles a été conçu. Des cartes avec une liste d’ordres ont été créées : il s’agit de prendre un ou des médicament(s) particulier(s) dans une boîte contenant des médicaments se ressemblant en vrac et de les positionner sur un des symboles. Des cartes avec une liste de questions perturbatrices ont également été élaborées telles que « qu’avez-vous mangé hier soir ? ». Enfin, un sablier a été trouvé afin de mesurer le temps imparti et une sonnette permettant de demander une répétition de l’ordre. Le jeu nécessite 2 personnes pour l’animation : une personne lit les ordres et une seconde pose les questions et les répète tant que la bonne réponse n’a pas été donnée. Une fois terminé, nous avons testé notre jeu auprès de l’équipe des préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH). Une affiche sur les médicaments à consonance ou d’apparence semblables et une sur la possibilité de lire des mots avec des lettres dans le désordre ont également été faites.

Notre jeu « reste calme » dure 2minutes par participant. Il simule ce qui peut se passer dans nos établissements lors des interruptions de tâches pendant la préparation des médicaments et met en avant les risques associés. Pendant la SSP, 2 sessions de jeu ont été proposées et 21 professionnels ont participé sur la base du volontariat : 1 médecin, 7 PPH, 3 étudiants et 10 infirmiers. Ils avaient du mal à répondre correctement aux ordres et demandaient fréquemment de répéter l’ordre ou d’arrêter de les interrompre avec les questions. Une fois le jeu terminé, des explications sur les médicaments à consonance ou d’apparence semblables et une présentation des affiches était effectuées. Un rappel sur les « never events » était aussi fait par la même occasion.

Les retours des participants sont très positifs. Il s’agissait d’un moment ludique entre collègues, ancré dans les problématiques du quotidien. La durée totale courte (inférieur 15minutes pour 5 personnes) permettait une participation facilitée. Suite à la SSP, l’outil a aussi été mis en place en secteur médicosocial lors des audits sur les conditions de stockage des médicaments avec une co-animation PPH et cadres de santé.