L'aplasie médullaire idiopathique (AMI) est une affection rare appartenant au spectre des insuffisances médullaires immunomédiées. Elle est caractérisée par une destruction auto-immune du compartiment des cellules souches hématopoïétiques (CSH). Un déséquilibre impliquant tous les aspects du système immunitaire, et notamment les effecteurs T cellulaires, est responsable de l'appauvrissement du compartiment médullaire. La présence d'anomalies de gènes tels que PIGA (connu pour être à l'origine de l'expansion de clones dans l'hémoglobinurie paroxystique nocturne), ou de mutations somatiques portant sur les gènes du complexe majeur d'histocompatibilité ou sur les gènes associés aux néoplasies myéloïdes, est la conséquence biologique de l'attaque auto-immune et peut être associée à des risques variables d'évolution clonale à long terme. Le diagnostic différentiel avec les insuffisances médullaires constitutionnelles est fondamental pour optimiser la prise en charge. Les stratégies thérapeutiques standards reposent principalement sur l'allogreffe de CSH à partir d'un donneur familial compatible pour les patients jeunes, et sur l'immunosuppression intensive pour ceux qui ne sont pas éligibles à une allogreffe. Bien que de nouvelles options thérapeutiques émergent, l'AMI réfractaire ou en rechute après traitement immunosuppresseur reste un enjeu médical et un défi majeur, car elle est associée à une morbidité et une mortalité élevées. Cet article résume les aspects principaux de la physiopathologie, du diagnostic et de la prise en charge de l'AMI, ainsi que les défis pronostiques et les nouvelles perspectives thérapeutiques.