L’objectif de ce travail a été d’essayer d’identifier les causes de chute chez les résidents d’un service de soins de longue durée afin d’essayer de limiter les récidives et leurs conséquences traumatiques. Une première enquête prospective sur 3 mois a permis de recenser toutes les chutes en remplissant une fiche « Chute » pour chacune. Un « collectif chute » pluridisciplinaire a été constitué, comprenant : aides-soignants, infirmiers, kinésithérapeutes, cadre de santé, médecin, ingénieur qualité. L’analyse des fiches de chute et la réflexion du collectif ont entre autres permis de créer une nouvelle fiche « Chute » plus consensuelle, d’intégrer l’événement « Chute » à la planification murale, de nommer un référent « Chute », de mobiliser plus rapidement psychologue, kinésithérapeute, médecin auprès du résident chuteur. Une seconde enquête prospective sur 3 mois a permis de valider la démarche et de la pérenniser.

The aim of this work was to try to assess each and every cause of fall among the residents of a nursing home, in order to then try to reduce their frequency and their traumatic consequences. A first 3-month prospective study, in which a card-index was filled out for each fall that occurred, enabled an exhaustive listing of the different kinds of fall. A multi- field committee was then formed; it was composed of nurses, nurseʼs aids, physical therapists, health manager, physician and quality engineer. The results of the committeeʼs brainstorming and its analysis of the card-indexes lead to the creation of a consensual memorandum, the integration of the fall event into the bulletin board planning, the nomination of a fall referent in each unit, a more rapid intervention of the psychologist, physical therapist and physician to the bedside of the fallen patient. A second 3-month prospective study led to validation of the process and sustained implementation.