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Place actuelle de la chirurgie vidéo-assistée dans le traitement de l'hyperparathyroïdie primaire - 01/01/03

Doi : 10.1016/S0003-3944(03)00110-X 

J.F.  Henry * ,  F.  Sebag,  S.  Maweja,  J.  Hubbard,  C.  Misso,  V.  Da Costa,  L.  Tardivet*Auteur correspondant.

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Résumé

Introduction . - Au cours de ces dernières années, plusieurs techniques de parathyroïdectomie mini-invasive ont été rapportées. Cette étude rétrospective a pour but de préciser la place actuelle de la parathyroïdectomie vidéo-assistée (PVA) dans notre pratique de la chirurgie de l'hyperparathyroïdisme primaire (HPT I).

Patients et méthodes. - En 5 ans (1998-2002), 528 patients porteurs d'un HPT I ont été opérés dans le service. Une PVA a été proposée à tous les patients présentant un HPT I sporadique, sans goitre associé et sans antécédent de chirurgie thyroparathyroïdienne, et chez qui une échographie et une scintigraphie Mibi systématiquement pratiquées en préopératoire, étaient en faveur d'une lésion unique. La PVA a été pratiquée par voie latérocervicale avec insufflation lorsque l'imagerie était en faveur d'une lésion rétrothyroïdienne ou par voie médiane sans insufflation lorsque la lésion était en situation cervicale antérieure. Chez tous les patients, la radicalité de l'exérèse parathyroïdienne a été vérifiée par des dosages rapides de PTH (rPTH). En postopératoire, la calcémie, la phosphorémie et les taux de PTH ont été évalués à j1, j8 puis 1 mois plus tard et 1 an plus tard. Tous les patients ont eu un contrôle de la mobilité de leurs cordes vocales en pré et postopératoire.

Résultats. - La parathyroïdectomie a été pratiquée par cervicotomie transverse conventionnelle chez 228 patients (43 %) et par un abord vidéo-assisté chez 300 patients (57 %). Les 228 patientes opérés par cervicotomie transverse présentaient une contre-indication à une PVA : goitre nodulaire associé nécessitant éventuellement une thyroïdectomie concomitante (99 cas), antécédents de chirurgie cervicale (42 cas), suspicion de lésions multiglandulaires (25 cas), absence de localisation préopératoire (48 cas), causes diverses (14 cas). L'indication d'une PVA a été retenue chez 300 patients présentant un HPT I sporadique : 282 patients ont été opérés par voie latérale, 17 par voie centrale et un par thoracoscopie. La durée opératoire médiane a été de 50 min (20-130 min). Chez 42 patients (14 %), une conversion en cervicotomie transverse a été nécessaire : 11 adénomes non trouvés, difficultés de dissection en rapport avec des adénomes volumineux ou adhérents aux structures voisines chez 7 patients, faux positifs de l'imagerie dans 11 cas, non observation d'une décroissance de plus de 50 % des taux de rPTH chez 13 patients. Chez 10 de ces 13 patients, la conversion a confirmé l'existence de lésions multiglandulaires, mais chez les 3 autres, il s'agissait d'un faux négatif de la rPTH. La mortalité a été nulle. Un patient a présenté une paralysie récurrentielle définitive. Un patient présente un HPT I persistant et un autre un probable HPT I récidivant.

Conclusion. - Une PVA peut être proposée à plus de la moitié des patients présentant une HTP I. Dans notre expérience, parathyroïdectomie conventionnelle et PVA sont devenues complémentaires. À condition de sélectionner rigoureusement les patients, les résultats précoces de la PVA sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle. Le risque réel d'HPT I récidivant ne pourra être évalué qu'après plusieurs années de suivi.

Mots clés  : Parathyroïdectomie ; Chirurgie mini-invasive ; Vidéo-endoscopie.

Abstract

Introduction. - In recent years, different minimally invasive techniques of parathyroidectomy have been described. We performed a retrospective study to evaluate the indications and results of video-assisted parathyroidectomy (Vap) in the management of our patients with primary hyperparathyroidism (PHPT).

Materials and methods. - During the last 5 years (1998-2002), we operated on 528 patients with PHPT. Vap was proposed for patients with sporadic PHPT, without associated goiter and without previous neck surgery, in whom a single adenoma was localized by means of sonography and/or sestamibi scanning. Vap was performed by lateral approach with insufflation for patients with adenoma located deeply in the neck and by gasless midline approach for patients with adenoma located anteriorly. A quick parathyroid (qPTH) assay was used during the surgical procedures. Calcemia, phosphoremia and PTH were systematically evaluated in patients on days 1 and 8, 1 month and 1 year after surgery. All patients underwent pre-operative and postoperative investigations of vocal cord movements.

Results. - Among 528 patients with PHPT, 228 (43%) were not eligible for Vap: associated nodular goiter (99 cases), previous neck surgery (42 cases), suspicion of multiglandular disease (25 cases), lack of pre-operative localization (48 cases), and miscellaneous causes (14 cases). Vap was performed in 300 patients with sporadic PHPT: 282 lateral access, 17 midline access and 1 thoracoscopy. Median operative time was 50 min (20-130min). Conversion to conventional parathyroidectomy was required in 42 patients (14%): missed adenomas (11 cases), difficulties of dissection (7 cases), multiglandular disease correctly predicted by qPTH (10 cases); qPTH assay false negative results (3 cases), sestamibi scan false positive results (10 cases) and 1 sonography false positive result. One patient presented definitive recurrent nerve palsy. One patient had a persistent PHPT and one other patient had a recurrent PHPT.

Conclusion. - Vap can be proposed for more than half of patients with PHPT. In our experience Vap and conventional parathyroidectomy are complementary. Immediate results of Vap are similar to those obtained with conventional parathyroidectomy but no conclusions can be drawn in terms of influence of Vap on the outcome of the patients operated for PHPT.

Mots clés  : Parathyroidectomy ; Minimally invasive surgery ; Video-assisted surgery.

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Vol 128 - N° 6

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