La lépirudine (Refludan^®) est une alternative au traitement anticoagulant dans un contexte de thrombopénie induite par l'héparine (TIH). Nous rapportons le cas d'une patiente ayant un antécédent de TIH avec persistance des anticorps dirigés contre le complexe facteur 4 plaquettaire (F4P)-héparine, qui a bénéficié d'un triple pontage aortocoronarien avec CEC sous lépirudine. Le schéma thérapeutique ayant pour but de maintenir une concentration d'hirudine en sang total (hirudinémie) aux environs de 4 μg ml^-1 pendant la CEC a été le suivant : perfusion préopératoire de 0,1 mg kg^-1 h^-1, bolus pré-CEC de 0,2 mg kg^-1, adjonction de 0,2 mg kg^-1 dans le priming puis bolus complémentaire de 5 et 10 mg per-CEC (en fonction des résultats biologiques). L'aprotinine a été administrée selon le protocole de Royston. La surveillance biologique a été réalisée au bloc opératoire avec des temps d'écarine sur sang total (dilué au 1/2 et 1/3 dans du sang total normal ; étalonnage par surcharge in vitro). La durée de la CEC a été de 73 min, l'hirudinémie per-CEC a varié de 3,8 à 5,8 μg ml^-1. La dose totale injectée de lépirudine a été de 44 mg. Aucune complication hémorragique, thrombotique ou de caillotage n'a été relevée. En conclusion, bien que la lépirudine n'ait pas l'AMM dans l'indication de CEC, elle s'est avérée parfaitement efficace et adaptée chez cette patiente à fonction rénale normale ; ce type de protocole thérapeutique nécessite toutefois une collaboration étroite entre anesthésiste, chirurgien et biologiste.

Lepirudin is an alternative anticoagulant therapy in heparin-induced thrombocytopenia (HIT) during cardiopulmonary bypass (CPB). We report a case of a female patient with HIT referred for aortocoronary bypass graft despite persistence of antibodies to platelet factor 4-heparin complexes. Anticoagulation management is described. Whole blood hirudin concentration attempted during CPB was above 4 μg ml^-1. To obtain this concentration, lepirudin administration was managed as follows: 0.1 mg kg^-1 h^-1 lepirudin during preoperative course, 0.2 mg kg^-1 bolus just before CPB and 0.2 mg kg^-1 in the priming solution, complementary boluses of 5 and 10 mg during procedure (according to whole blood ecarin clotting time). Aprotinin was administered simultaneously according to Royston protocol. Anticoagulation was monitored with whole blood ecarin time performed in the operation room (patient's whole blood was diluted one half and one third with normal whole blood; in vitro calibration curve was constructed using normal whole blood spiked with lepirudin). CPB duration was 73 min. When measured, whole blood hirudin concentration was 3.8-5.8 μg ml^-1. Total lepirudin administration was 44 mg. No haemorrhagic or thrombotic events were observed during surgical procedure and postoperative course. Despite lepirudin administration is not yet clearly precise for CPB procedure, its use seems adapted and safe in subjects without renal insufficiency but requiring precise coordination for anaesthesiological, surgical and biological teams.