L'embolie pulmonaire grave est définie par l'existence d'une hypotension artérielle ou de signes périphériques de choc ; sa mortalité est supérieure à 25 %. Une dysfonction ventriculaire droite sur l'échocardiographie et une valeur élevée de troponine ou de brain natriuretic peptide semblent associées à un accroissement du risque de mortalité, même en l'absence de retentissement clinique ; leur présence définit l'embolie pulmonaire de gravité intermédiaire, mais cette définition n'est pas consensuelle. Le diagnostic des formes massives doit privilégier la rapidité et les examens réalisables au lit du malade. Dans ce contexte, les D-dimères sont inutiles, l'association d'une forte probabilité clinique et d'une dilatation des cavités droites sur l'échocardiographie permet d'affirmer le diagnostic. Quand l'échocardiographie ne montre ni une dilatation droite ni un diagnostic alternatif certain, il faut réaliser un angioscanner spiralé des artères pulmonaires après avoir stabilisé le malade. Le traitement anticoagulant doit être débuté dès que le diagnostic est évoqué. Le traitement symptomatique associe l'oxygénothérapie, une expansion volémique de 500 ml et des inotropes en l'absence d'amélioration. Sauf contre-indication, le traitement fibrinolytique est indiqué dans les embolies pulmonaires graves telles que définies plus haut. La situation est moins claire dans les formes dites de gravité intermédiaire pour lesquelles la littérature ne permet ni d'affirmer ni d'éliminer un effet cliniquement important du traitement fibrinolytique. Un essai vient de débuter pour répondre à cette question. L'embolectomie chirurgicale ou par cathéter garde une place anecdotique, elle n'est envisagée qu'en présence d'un état de choc réfractaire et d'une contre-indication à la fibrinolyse. Dans l'attente de nouvelles données, les indications des filtres caves n'ont pas de particularité dans les embolies pulmonaires massives.