Présenter la faisabilité technique d’une néphrectomie droite avec thrombectomie cave robot-assistée pour un thrombus infra-cardiaque de type IIId selon la classification de Ciancio.

Patiente de 65 ans consulte initialement pour une tumeur parotidienne, dont l’analyse anatomopathologique révèle un carcinome à cellules claires, probablement d’origine rénale. Le scanner thoracoabdominopelvien met en évidence une volumineuse tumeur rénale droite associée à un thrombus cave. L’IRM confirme un thrombus infra-cardiaque, intrathoracique, non occlusif et flottant, classé IIId selon la classification de Ciancio. Le bilan d’extension par TEP-scan et scanner cérébral ne révèle aucune autre localisation secondaire. La fonction rénale est conservée avec un DFG estimé à 92mL/min. L’objectif est d’obtenir une rémission complète en associant une métastasectomie parotidienne à une néphrectomie droite élargie avec thrombectomie cave. L’intervention est réalisée par voie laparoscopique avec assistance robotique. L’approche chirurgicale repose sur une dissection hépatique extensive, une mobilisation complète du foie droit et du lobe caudé, ainsi qu’une libération de la veine cave inférieure jusqu’à la confluence des veines sus-hépatiques. Une traction caudale du rein droit permet d’abaisser le thrombus, autorisant une cavotomie ciblée pour son exérèse dans le même temps que la néphrectomie.

L’intervention a duré 260minutes, avec une perte sanguine estimée à 500mL. Le clampage cave et veine rénale gauche a été maintenu pendant 23minutes. Il n’a été relevé aucune complication peropératoire. Aucun drainage n’a été laissé en fin de procédure. La patiente est sortie à J7. La créatinine a transitoirement augmenté à 300μmol/L à J2, avant de décroître à 145μmol/L à la sortie. L’analyse de la pièce opératoire confirme un thrombus de 10cm.

Ce cas illustre la faisabilité et la sécurité d’une prise en charge robot-assistée d’un thrombus cave infra-cardiaque de niveau avancé. L’intervention repose sur une planification rigoureuse, une libération hépatique complète, et une cavotomie ciblée permettant de limiter les temps de clampage cave et d’en préserver les conséquences fonctionnelles.