Le virus de l’hépatite B a un génome variable qui est à l’origine de la complexité de la quasiespèce virale et de son évolution au cours de l’infection. Lors de traitements antiviraux, la persistance des cellules infectées est l’un des autres paramètres importants dans la sélection de souches mutantes résistantes aux antiviraux. Le développement d’analogues de nucléosides aux profils de résistance complémentaire est la base des associations thérapeutiques en cas d’échappement virologique. Les stratégies actuelles vont dans le sens d’une addition plus précoce, avant l’échappement virologique, notamment en cas de viro-suppression insuffisante.

Des essais cliniques sont nécessaires pour déterminer si une stratégie de combinaison d’emblée est préférable à une stratégie d’addition précoce. Néanmoins, une combinaison antivirale d’emblée est recommandée chez les patients dont les fonctions hépatiques ne pourraient tolérer un échappement thérapeutique et chez les patients les plus à risque de développer une résistance du fait d’une quasi-espèce virale complexe avant le début du traitement.

The HBV genome variability is responsible for the complexitiy of the viral quasi-species and its evolution during the course of the infection. During antiviral therapy, the persistence of infected cells is another important determinant involved in the selection of drug resistant strains. The development of nucleoside analogs with complementary resistance profiles has provided the rationale for add-on strategies in case of virologic breakthrough. The current trend is to add antivirals earlier, before the rebound of viral load, especially in case of partial virologic response.

Clinical trials are required to determine if a de novo combination of nucleoside analogs provides an added benefit compared to an early add-on strategy. However, de novo combination is recommended in patients whose liver functions cannot tolerate treatment failure, and in patients with a high risk of developing viral resistance because of a complex viral quasi-species prior to therapy.