Les contusions pulmonaires post traumatiques peuvent entraîner un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) grave. Une assistance cardiorespiratoire (ECLS), peut alors être proposée comme traitement de sauvetage. Nous présentons le cas du traitement par ECLS d’un SDRA post traumatique chez une patiente pneumonectomisée du fait d’une rupture de bronche souche.

Il s’agit d’une patiente de 22 ans victime d’un accident de la voie publique (véhicule léger, choc frontal contre un arbre). Le bilan lésionnel retrouvait un traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale (score de Glascow 14 à l’arrivée des secours), un traumatisme thoracique avec emphysème sous cutané, abolition du murmure vésiculaire gauche, saturation en oxygène (SpO₂) en air ambiant à 85 %, une fracture de l’olécrane et de l’extrémité supérieure du radius. Après transfert, la dégradation des échanges gazeux et l’extension de l’emphysème sous cutané entraînait le drainage d’un pneumothorax gauche et l’intubation de la patiente. Le scanner thoracique retrouvait une rupture de la bronche souche gauche quelques centimètres après la carène associée à des images de contusion pulmonaire bilatérale. Une exclusion pulmonaire gauche était réalisée en enfonçant la sonde d’intubation dans la bronche souche droite et la patiente était transférée au bloc opératoire. La thoracotomie exploratrice retrouvait une rupture bronchique complète avec dilacération de la membraneuse et de la cartilagineuse empêchant toute réparation de type résection anastomose. Une pneumonectomie gauche était alors réalisée. Quelques heures après l’intervention on constatait une dégradation des échanges gazeux avec SpO₂ à 60 % sous oxygène pur et NO à 8 ppm, associée une image d’œdème pulmonaire massif sur le poumon restant. Une échographie cardiaque éliminait une origine hémodynamique. Une ECLS avec un circuit hépariné et pompe centrifuge (Maquet ; Jostra Quadrox, Safeline^® Coating) était alors proposée. Les canulations étaient réalisées au lit au niveau de l’artère et de la veine fémorale avec shunt artériel et veineux pour la vascularisation du membre inférieur. La normalisation de la gazométrie sous assistance à 3,5 l/mn permettait une ventilation protectrice par diminution du volume courant à 3,4 ml/kg, de la FiO₂ à 40 % et arrêt du NO. L’anticoagulation était débutée 6 heures après la pose de l’assistance avec un objectif de TCA de 2 à 3 fois le témoin. L’évolution était marquée à J1 par une défaillance ventriculaire gauche transitoire à troponine normale et par l’apparition d’un épanchement pleural séro-fibrineux droit drainé à J2. L’amélioration progressive du statut pulmonaire permettait un sevrage de l’ECLS à J6 et l’extubation à J13. L’évolution ultérieure a été compliquée par la survenue d’une sténose trachéale nécessitant une trachéotomie à 3 semaines. La patiente est sortie de l’hôpital 50 jours après son admission et la canule de trachéotomie enlevée définitivement au bout de 5 mois.

L’utilisation de l’ECLS dans le cadre du traitement des SDRA post traumatique est controversée du fait de l’absence de bénéfice retrouvé dans le cadre d’études randomisées [1,2]. Ces études portaient sur des SDRA d’étiologies variées et ces dernières années plusieurs publications ont fait état de résultats encourageants dans le cadre du SDRA traumatique, avec des taux de survie de 50 % [3] à 79 % [4].

La particularité de cette observation est l’association d’un SDRA post traumatique et d’une pneumonectomie. La pneumonectomie empêchait l’institution d’une ventilation protectrice et le décès aurait été certain en l’absence d’ECLS du fait de la sévérité de l’hypoxie. La patiente a cependant pu être sevrée de l’ECLS au bout de 144 h ce qui est la durée d’assistance moyenne retrouvée dans la série de 28 patients de Cordell-Smith [4].

Le choix de l’abord veino-veineux ou veino-artériel varie suivant les équipes. L’abord veino-veineux est réputé plus simple et permettrait une meilleure oxygénation coronaire. Une conversion en assistance veino-artérielle peut cependant être nécessaire en cas d’instabilité hémodynamique (présente chez 40 % des patients [3]). L’abord veino-artériel permet de faire face à une défaillance cardiaque, permet une décharge ventriculaire mais expose au risque de « double circulation » avec défaut d’oxygénation cardiaque et cérébrale. Une conversion en assistance « mixte » veino-veino-artérielle peut alors être proposée [5]. Cet abord est souvent chirurgical et la mise en place de shunt artériel et veineux limite les complications ischémiques du membre inférieur. Chez cette patiente, la survenue d’une défaillance ventriculaire gauche a justifié a posteriori l’abord veino-artériel.

La nécessité d’une anticoagulation est considérée comme une contre indication à l’utilisation d’une ECLS chez les patients de traumatologie présentant des lésions à fort potentiel hémorragique. Ce risque apparaît cependant mineur en cas de détresse vitale puisque des ECLS ont été réalisées en présence de rupture isthmique non opérée [6] ou de traumatisme crânien avec diminution des objectifs d’anticoagulation [5]. Dans le cas de notre patiente le risque hémorragique apparaissait peu important ce qui a permit une anticoagulation classique.

L’ECLS est un recours à envisager en présence d’un SDRA post traumatique en cas d’échec des thérapeutiques classiques étant donné la possibilité d’une récupération rapide sous ventilation protectrice.