Le carcinome urothélial métastatique connaît une véritable révolution thérapeutique. Après plusieurs décennies d’immobilisme avec les chimiothérapies à base de sels de platine, l’association enfortumab-védotin et pembrolizumab, validée en 2024 en première ligne sur la base de l’essai EV-302, a démontré un gain de survie sans précédent. Avec un suivi de 30 mois confirmant ce bénéfice, cette combinaison s’impose désormais comme le nouveau standard, quel que soit le statut d’éligibilité au cisplatine. Au-delà de l’enfortumab-védotin, le développement des anticorps conjugués ouvre un champ d’innovation rapide : anti-nectine-4 de nouvelle génération, anti-TROP2, et anti-HER2 tels que le trastuzumab-déruxtécan ou le disitamab védotin, y compris dans les formes HER2 «  low  ». Ces molécules élargissent le spectre des cibles exploitables et traduisent l’intégration progressive de la médecine de précision dans la prise en charge des carcinomes urothéliaux métastatiques. Les thérapies ciblées se renforcent parallèlement : l’erdafitinib bénéficie désormais d’un remboursement en France pour les tumeurs FGFR3 mutées, tandis que des inhibiteurs plus sélectifs (comme le LOXO-435) sont en cours d’évaluation. Enfin, des stratégies innovantes comme les anticorps bi-spécifiques ou les peptides bi-cycliques sont explorées dans des essais précoces, illustrant ce domaine en pleine expansion. Ainsi, le carcinome urothélial est désormais un modèle d’oncologie en mutation rapide, porté par l’essor des anticorps conjugués, des thérapies ciblées et de la médecine de précision, qui redéfinit les standards et ouvre de nouvelles perspectives cliniques.

Metastatic urothelial carcinoma is undergoing a major therapeutic transformation. The combination of enfortumab-vedotin and pembrolizumab, established in 2024 as the first-line standard of care, has demonstrated impressive survival benefits at 30 months of follow-up and is now the preferred regimen, regardless of cisplatin eligibility. Beyond enfortumab-vedotin, the development of antibody-drug conjugates opens up a field for rapid innovation: next-generation anti-nectin-4 agents, anti-TROP2 strategies, and anti–HER2 agents such as trastuzumab deruxtecan or disitamab vedotin, including in HER2-“low” disease. These compounds expand the range of actionable targets and illustrate the progressive integration of precision medicine into metastatic urothelial carcinoma. Targeted therapies are also gaining ground. Erdafitinib is now reimbursed in France for FGFR3-altered tumors, while more selective inhibitors (such as LOXO-435) are currently under investigation. In addition, novel approaches including bispecific antibodies and bicyclic peptides are being evaluated in early-phase trials, reflecting the dynamism of this evolving field. Altogether, metastatic urothelium carcinoma has become a paradigm of rapidly evolving oncology, driven by the emergence of antibodies-drug-conjugates, targeted therapies, and precision medicine, which are reshaping treatment standards and opening new clinical perspectives.