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Unruptured intracranial aneurysms: Their illusive natural history and why subgroup statistics cannot provide normative criteria for clinical decisions or selection criteria for a randomized trial - 01/10/08

Doi : 10.1016/j.neurad.2007.12.001 
J. Raymond a, , D. Roy a, A. Weill a, F. Guilbert a, T. Nguyen a, A.J. Molyneux b, A.J. Fox c, S.C. Johnston d, C. Cognard e, L. Pierot f, J.-F. Meder g, Isabelle Rouleau h, i

Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) collaborative group

a Interventional Neuroradiology Research Unit, Department of Radiology, université de Montréal, CHUM Notre-Dame hospital, 1560, Sherbrooke east, suite Z12909, H2L 4M1 Montréal, Quebec, Canada 
b Neurovascular Research Unit, Nuffield Department of Surgery, University of Oxford, Radcliffe Infirmary, OX2 6HA Oxford, United Kingdom 
c Department of Medical Imaging, Sunnybrook and Womenʼs College Health Sciences Centre, M4N 3M5 Ontario, Canada 
d Department of Neurology, University of California, 94143-0114 San Francisco, California, USA 
e Neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, 31059 Toulouse, France 
f Service de radiologie, hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims, 51092 Reims, France 
g Département d’imagerie morphologique et fonctionnelle, centre hospitalier Sainte-Anne, 75014 Paris, France 
h Département de psychologie, centre de neurosciences de la cognition, université du Québec, H2X 1L7 Montréal, Quebec, Canada 
i Service de neuropsychologie, hôpital Notre-Dame, CHUM, H2L 4M1 Montréal, Quebec, Canada 

Corresponding author.

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Summary

There is currently no evidence that treatment of unruptured aneurysms is beneficial. Confronted with the uncertainty, many clinicians are attracted by an individual calculus of risks using numbers extracted from subgroup statistics of observational studies or natural history data.

The so-called natural history of unruptured aneurysms refers to a purely man-made ratio of events divided by the number of untreated patients identified by imaging, a ratio heavily influenced by referral patterns and arbitrary clinical decisions. Available studies lacked prespecified hypotheses, exposing all analyses to sampling error and bias, and sample sizes were too small to provide reliable subgroup statistics. Far from being “natural kinds” of aneurysms, subgroups were post-hoc creations. Resulting data-driven statistics can only be exploratory, the error too uncontrollable to serve for clinical decisions. A randomized trial is in order, but selection according to fixed size criteria is ill-advised, given the imprecision of imaging, the influence of other factors such as location, previous history, multiplicity of lesions, risks of treatment, age and the danger of arbitrarily excluding from a long trial a large segment of the population with aneurysms for whom the research question is most pertinent.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Il n’y a actuellement pas de preuve d’un bénéfice du traitement préventif des anévrismes non rompus. Confrontés à l’incertitude, plusieurs cliniciens se fient à un calcul individuel des risques tiré des statistiques issues d’études observationnelles sur l’histoire naturelle des anévrismes.

Cependant, l’histoire naturelle des anévrismes non rompus est une donnée artificielle qui se réfère au ratio entre le nombre d’évènements défavorables divisé par le nombre de patients identifiés en imagerie. Ce ratio est fortement influencé par les modèles référentiels et les décisions cliniques arbitraires. Les études disponibles n’ont pas, au préalable, précisé les hypothèses, exposant les analyses aux erreurs d’échantillonnage et aux biais. Les populations étudiées étaient, par ailleurs, trop restreintes pour permettre des études statistiques fiables de sous-groupes. Loin d’être considérés comme des « éléments naturels », les sous-groupes proposés étaient des créations « post-hoc ». Les statistiques issues de ces données ne peuvent qu’être exploratrices, sans espoir de guider nos actions, car les erreurs potentielles ne peuvent être contrôlées. Nous devons avoir recours à une étude clinique, mais une sélection stricte en fonction de la taille serait malvenue à cause de l’imprécision de l’imagerie, l’existence d’autres facteurs de risque tels la localisation, les antécédents, la multiplicité des lésions, les risques du traitement, l’âge, et les dangers d’exclure de façon arbitraire un large pan de la population pour qui la question fondamentale est des plus pertinente.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Unruptured intracranial aneurysms, Natural history, Therapy, Clinical trial

Mots clés : Anévrismes intracrâniens non rompus, Histoire naturelle, Traitement, Essai clinique


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Vol 35 - N° 4

P. 210-216 - octobre 2008 Retour au numéro
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  • Neuro-imaging of cerebral ischemic stroke
  • K.O. Lövblad, S. Altrichter, M. Viallon, R. Sztajzel, J. Delavelle, M.I. Vargas, M. El-Koussy, A. Federspiel, L. Sekoranja
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