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Polyathrite rhumatoïde et grossesse - 05/11/08

Doi : 10.1016/j.lpm.2008.06.015 
Aurora Florea, Chantal Job-Deslandre
Service de rhumatologie A, Hôpital Cochin, AP-HP, Université Paris Descartes, F-75014 Paris, France 

Chantal Job-Deslandre, Service de rhumatologie A, Hôpital Cochin, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, F-75014 Paris, France.

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Key points

During pregnancy, oestrogen and progesterone levels are increased. Consequently the initial predominant immune cellular response (Th1 type) is decreased, whereas humoral response (Th2 type) is increased. Due to this switch, a lot of Th2 anti-inflammatory cytokines IL-4 and IL-10 are synthesized. During the last months of pregnancy Treg lymphocytes level is elevated leading to overexpression of IL-4 and IL-10. Due to these mechanisms, reduce disease activity of rheumatoid arthritis (RA) occured.

Impaired fertility has not been demonstrated in women with RA. However, some studies suggest that polyarthritis could induced a reduced wheight at birth and more frequent pregnancy and delivery complications.

Methotrexate and biotherapies have demonstrated no effect on fertility; however these drugs must be stopped before conception for a period equal to seven fold of the half live of the molecule.

No teratogenic effect are known for sulfazalasine and hydroxychloroquine; these drugs could be used during pregnancy. It is also the same for ciclosporine, which used is quite unfrequent in RA.

Methotrexate is teratogenic in animal models and is forbiden during pregnancy. For leflunomide which is metabolised in A771726, highly teratogenic, a washout period of 3,5 months is necessary.

All commercialy available TNFα inhibitors are classified by the food and Drug Administration as pregnancy risk category B: no adverse pregnancy adverse effects have been observed in animal studies, but there have been insufficient controlled human studies. The published experiences with TNFα inhibition in pregnancy is limited to some case reports and ongoing registry. More recently some cases of Vater syndromes (polymalformations) were possibly related to TNFα blocking agents. Such treatment must be avoided during pregnancy.

Only few case reports are published concerning rituximab use during pregnancy. No data have been found for abatacept.

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Points essentiels

L’augmentation des concentrations d’œstrogènes et de progestérone au cours de la grossesse entraîne un décalage de la réponse immunitaire cellulaire initialement de type Th1 vers le type Th2. De ce fait, il y a augmentation de la production de cytokines anti-inflammatoires IL-4 et IL-10.

L’augmentation des lymphocytes Treg au cours du 3e trimestre contribue également à l’augmentation de l’IL-4 et de l’IL-10. Ainsi la grossesse réduit l’évolutivité de la polyathrite rhumatoïde (PR).

La PR n’induit pas de baisse de la fertilité. Il a été montré que, chez les femmes atteintes de pathologie rhumatismale, le poids de naissance de l’enfant est réduit et les complications de la grossesse et de l’accouchement sont plus fréquentes.

Le méthotrexate et les biothérapies ne semblent pas influer sur la fertilité ; néanmoins il convient d’arrêter ces traitements avant la conception (délai sept demi-vies de la molécule).

La sulfasalazine (Salazopyrine®) et l’hydroxychloroquine (Plaquenil®) n’ont pas démontré d’effets tératogènes et peuvent être poursuivis pendant la grossesse, de même pour la ciclosporine dont l’utilisation est assez exceptionnelle au cours de la PR.

Le méthotrexate est tératogène chez l’animal et ne doit pas être utilisé pendant la grossesse, de même pour le léflunomide (Arava®) dont le métabolite actif (A771726) de demi-vie longue (15 jours) est hautement tératogène.

Les biothérapies anti-TNFα n’ont pas montré d’effets tératogènes chez l’animal. L’expérience est encore très réduite chez la femme enceinte et malgré quelques courtes séries rassurantes, il est préférable de ne pas les poursuivre pendant la grossesse. Récemment des cas de polymalformations (syndrome de Vater) ont été considérés comme possiblement imputables aux agents anti-TNFα.

Pour les autres biothérapies, les données de la littérature sont très limitées (rituximab, Mabthera®) ou inexistantes (abatacept, Orencia®).

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Vol 37 - N° 11

P. 1644-1651 - novembre 2008 Retour au numéro
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