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Antibiothérapie des pleuropneumopathies de l’enfant : quelles leçons tirer des études cliniques publiées et propositions thérapeutiques - 14/11/08

Doi : 10.1016/S0929-693X(08)74222-2 
J. Gaudelus 1, , F. Dubos 2, M.-A. Dommergues 3, H. Vu Thien 4, E. Bingen 5, R. Cohen 6

pour le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie

1 Service de pédiatrie, CHU Jean Verdier, av 14 Juillet 93140 Bondy, France 
2 Urgences pédiatriques et maladies infectieuses, Pôle de l’urgence, hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille, bd Prof. Emile Laine 59037 Lille, France 
3 Service de pédiatrie, Hôpital André Mignot, 177 r Versailles, 78150 Le Chesnay, France 
4 Service de microbiologie, Hôpital Trousseau, 26 av Dr Arnold Netter 75012 Paris, France 
5 Service de microbiologie, Hôpital Robert Debré, 48 bd Sérurier 75019 Paris, France 
6 Service de microbiologie, Hôpital Intercommunal de Créteil, 40 av Verdun, 94000 Créteil, France 

Correspondance.

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Résumé

Les pleuropneumopathies bactériennes de l’enfant posent des problèmes thérapeutiques pour des raisons qui ne sont pas clairement établies. Le pneumocoque en est, de loin, la bactérie le plus souvent responsable. Il n’existe aucune étude clinique démontrant la supériorité d’un schéma antibiotique par rapport à un autre. Quand bien même ces études existeraient, elles seraient remises en cause par l’évolution des résistances bactériennes qui peut varier en fonction de différents paramètres : pression antibiotique, vaccination etc. C’est sur le microorganisme suspecté, les données de resistances bactériennes et les paramètres pharmacocinétiques-pharmacodynamiques (Pk/Pd) que repose le choix des antibiotiques. L’analyse de ces différents éléments permet de conduire aux propositions suivantes.

Pour les pleuropneumopathies à pneumocoque, utilisation d’une céphalosporine de 3ème génération injectable à la dose de 100mg/kg/j en 4 injections IV pour le cefotaxime ou 50mg/kg/j en une injection IV pour la ceftriaxone. Ces doses sont susceptibles d’être doublées en cas de pneumocoque résistant à la pénicilline. Ni la fosfomycine, ni les aminosides n’ont une activité suffisante sur le pneumocoque pour pouvoir être proposés en association. Si une association parait utile, les deux meilleurs candidats sont la vancomycine et la rifampicine. Pour les pleuropneumopathies à streptocoque du groupe A, la clindamycine en association avec une bêtalactamine est certainement un choix judicieux. L’évolution récente de la résistance du Streptoccoques du groupe A aux antibiotiques impose de vérifier la sensibilité du germe aux macrolides.

Si S. aureus est sensible à la méticilline (le plus souvent), une pénicilline M par voie parentérale associée à un aminoside est une association classique. On peut noter que le cefotaxime donne des critères Pk/Pd non inférieurs aux pénicillines M mais pas la ceftriaxone. La fosfomycine peut constituer une alternative à l’aminoside. Si S. aureus est résistant à la méticilline, l’association vancomycine et rifampicine parait la plus adaptée. Quand aucune bactérie n’a été isolée et/ou qu’il n’y a pas d’orientation, le choix proposé contre les pneumocoques résistants parait le plus pertinent.

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Summary

Children empyema pose therapeutic problems for reasons that are not clearly established. The pneumococcus is by far the bacteria most often responsible. There is no clinical study demonstrating the superiority of an antibiotic regimen over another. Even though these studies exist, they would be challenged by the evolution of bacterial resistance that may vary depending on different parameters: antibiotic pressure, vaccination etc. Therefore, it is on the microorganism suspected, the data of bacterial resistance and pharmacokineticspharmacodynamic (Pk / Pd) parameters that lead to antibiotic choice. An analysis of these elements can lead to the following proposals.

For pneumococcal empyema, intraveinous 3rd generation cephalosporin at dose of 100mg/kg/day divided 4 injections IV for cefotaxime or 50mg/kg/day in once a day for ceftriaxone. These doses are likely to be doubled in case of pneumococcus resistant to penicillin. Neither fosfomycine or aminoglycosides have a sufficient activity against pneumococcus to be offered in combination. If an association seems useful, the two best candidates are vancomycin and rifampin. For group A streptococcus empyema, clindamycin in association with is certainly the best choice. The recent evolution of resistance to macrolides should lead to check the susceptibility of the bacteria implicated.

If S. aureus is susceptible to meticilline (most often), a M penicillin by parenteral route associated with an aminoglycoside is proposed. Fosfomycine can be an alternative to the aminoglycoside. If S. aureus is meticilline resistant, the association vancomycin and rifampicin seems best suited. When no bacteria has been isolated, the choice against pneumococcus resistant seems most appropriate.

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Mots clés : Pleuropneumopathie, Empyème, Antibiothérapie


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Vol 15 - N° S2

P. 84-92 - octobre 2008 Retour au numéro
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