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Tecniche e modalità dell'esclusione vascolare del fegato e delle epatectomie estreme - 16/12/08

[40-766]  - Doi : 10.1016/S1283-0798(08)52556-3 
E. Savier a, D. Eyraud b, J. Taboury a, J.-C. Vaillant a, L. Hannoun a,
a Service de chirurgie viscérale et hépato-bilio-pancréatique, transplantation hépatique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique, Faculté de médecine, Université Paris VI Pierre et Marie Curie, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France 
b Département d'anesthésie-réanimation (professeur P. Coriat), Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Assistance publique, Faculté de médecine, Université Paris VI Pierre et Marie Curie, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France 

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Résumé

L'esclusione vascolare del fegato (EVF) è, tra i clampaggi del fegato, una tecnica indispensabile da possedere per poter realizzare le epatectomie. Permette di controllare la vena cava o le vene sovraepatiche, fonti di ingenti emorragie o di embolie gassose potenzialmente mortali. Dopo un ricordo di anatomia della vena cava inferiore sovrarenale e del confluente cavo-sovraepatico, descriveremo i diversi tipi di EVF: EVF modale, semplificata, senza clampaggio cavale, con raffreddamento del fegato in posizione in-situ o ex-situ, con shunt venovenoso. L'EVF comporta lesioni da ischemia-riperfusione che devono essere prese in considerazione prima dell'exeresi, al pari della qualità e della quantità di parenchima epatico funzionale restante. Le lesioni da ischemia-riperfusione possono essere ridotte da quei gesti che limitano la durata del clampaggio del peduncolo epatico, che sia continuo o intermittente, come permesso dall'EVF senza clampaggio cavale. Il raffreddamento del fegato permette di prolungare l'ischemia per diverse ore. Sono possibili allora exeresi complesse, con ricostruzione vascolare e che possono essere eseguite «in-situ» o «ex-situ». In quest'ultimo caso l'epatectomia viene realizzata al di fuori della cavità addominale, con il peduncolo epatico sezionato o meno. Le importanti modificazioni emodinamiche indotte dalla EVF sono accompagnate da un adattamento neurormonale che verrà ricordato. L'«EVF-test», eseguito prima di iniziare l'epatectomia, permette di predire la tolleranza a questo tipo di clampaggio e di adattare riempimento e anestesia. In caso di intolleranza lo shunt venoso extracorporeo è un'alternativa tecnica di cui si deve poter disporre. Il declampaggio, infine, e il trattamento della trancia di sezione obbediscono a regole anestesiologiche e chirurgiche semplici ma rigorose.

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Parole chiave : Epatectomia, Esclusione vascolare del fegato, Vene sovraepatiche, Clampaggi, Ischemia-riperfusione


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